上海大病医疗保险的报销范围和比例如下:
一、报销范围
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重大疾病保障
包括恶性肿瘤(不含早期)、急性心肌梗死、脑中风后遗症(永久性功能障碍)、重大器官移植术(需异体移植)、冠状动脉搭桥术、终末期肾病期、多个肢体缺失、急性或亚急性重型肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失等。
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特定门诊费用
- 重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤的放化疗及介入治疗、部分精神病病种(如精神分裂症、重度抑郁症等)。
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其他特殊病种
包括血友病、再生障碍性贫血(高校学生)等。
二、报销比例与限额
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报销比例
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基本医疗保险报销后个人自负部分,纳入大病保险支付范围,报销比例一般为60%-70%。
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低保、低收入家庭成员报销比例提高至65%。
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年度支付限额
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大病保险年度最高支付限额为25万元。
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基本医保年度支付限额为12万元。
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二次报销
- 个人负担超过8000元部分,按55%比例报销。
三、报销流程与注意事项
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急诊抢救
急诊费用可先行垫付,凭相关病历和费用清单申请报销。
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费用扣除
已参加中小学生/婴幼儿互助基金的,先扣除互助基金支付部分,再纳入大病保险报销。
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定点医疗机构
报销需在基本医疗保险定点医疗机构办理,门诊、住院等费用均纳入保障范围。
四、其他说明
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报销比例调整 :连续参保满5年,三级、二级、一级医院报销比例分别提高至70%、80%、90%。
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门诊报销 :普通门诊不设起付线,不同级别医院报销比例不同(一级300元起60%、二级300元起70%等)。
以上信息综合了2024年最新政策,具体以医保部门官方文件为准。