起付线是医保报销的门槛

医疗保险报销起付线是医保基金开始按比例报销的起点金额，具体规则如下：

一、基本概念

1. 定义

   起付线是参保人员需先自行承担的医疗费用额度，超过该金额后医保基金开始介入报销。

2. 作用

   作为“报销门槛”，控制小额医疗费用的自费比例，同时避免医保基金对低风险病例的过度支出。

二、起付线标准

1. 按医疗机构级别划分

   • 一级医院 ：200元/年

   • 二级医院 ：400元/年

   • 三级医院 ：600元/年

   • 退休人员 ：一级医院200元、二级400元、三级600元，退休报销比例在在职基础上提高5个百分点。

2. 按参保类型划分

   • 职工医保 ：年度累计起付线不超过2000元（含首次住院1100元、后续每次住院累计900元）；

   • 居民医保 ：年度累计起付线不超过3000元（含首次住院1200元、后续每次住院累计1800元）；

   • 城乡居民医保 ：普通门诊无起付线，年度最高支付限额200元。

三、报销规则

1. 起付线以下

   全部由参保人自付，医保基金不参与报销。

2. 起付线以上

   • 比例标准 ：

     • 一级及以下医疗机构：70%

     • 二级：60%

     • 三级：50%

     • 退休人员：比例再提高5个百分点；

   • 年度最高支付限额 ：普通门诊2000元、住院6万元（不同地区有差异，如北京7万元）。

四、特殊情况

• 门诊慢性病 ：如高血压、糖尿病，年度起付线350元，报销比例65%-70%；

• 门诊特殊病 ：如肺结核、克山病，不设起付线，报销比例70%。

五、示例计算

某职工在三级医院住院花费10万元：

• 起付线600元，自付600元；

• 可报销部分：（10万-600万）×80% = 7.96万元；

• 退休后若按比例报销，则实际自付约6.5万元。

总结

起付线是医保报销的“门槛”，其标准因参保类型、医疗机构级别和年度累计费用而异。了解自身起付线标准，可有效规划医疗费用。