联网直接结算

济南职工医保住院报销流程及注意事项如下：

一、报销模式

1. 联网报销

   • 本地就医 ：在济南市内定点医院住院时，持社保卡或身份证办理住院登记和出院结算，费用直接联网扣除。

   • 异地就医 ：

     • 长期异地安置备案人员：直接刷社保卡办理结算；

     • 跨省异地备案人员：刷身份证办理结算；

     • 转出地转出后异地就医：需提前向转入地医院提交身份证复印件和转诊转院单（部分医院需传真至0531-68967253）办理备案。

2. 现金报销

   未办理联网的医院需自费垫付，出院后凭费用清单、发票、病历等材料申请手工报销，流程较复杂且报销比例较低。

二、报销比例与标准

1. 基本医保报销比例

   • 起付线-1万元 ：三级医院85%-93%、二级及以下医院90%-96%；

   • 1万-40万元 ：三级医院88%-91%、二级及以下医院93%；

   • 40万-60万元 ：三级医院90%、二级及以下医院90%。

2. 基本医保二次报销

   个人累计负担合规费用超过1万元后，

   • 6000-20万元 ：报销80%；

   • 20万元以上 ：报销90%，年累计支付限额40万元。

三、其他注意事项

1. 定点医疗机构选择

   需通过济南市社保局官网、手机应用或社保热线确认定点医院名单。

2. 费用留存

   保留好医疗费用清单、发票、病历等材料，便于后续核查。

3. 特殊病种与门诊待遇

   • 门诊慢特病、重大疾病等特殊病种可申请二次报销；

   • 产前检查费自2025年1月1日起纳入普通门诊报销范围。

四、政策调整说明

医保报销范围和比例可能随政策调整，建议就医前通过官方渠道确认最新细则，避免遗漏。