近端肾小管性酸中毒是什么样的病
近端肾小管性酸中毒又称Ⅱ型RTA，是一种由于近端肾小管重吸收HCO₃⁻功能有缺陷，肾HCO₃⁻阈值降低，尿液过多丢失HCO₃⁻使血浆中HCO₃⁻浓度下降而产生的高氯性酸中毒疾病。以下将从病因、症状、治疗、预后等方面为你详细介绍：
病因
原发性因素
- 常与遗传有关，有家族史，多见于女性，散发病例无性别差异。可能是由于近端肾小管HCO₃⁻重吸收的先天缺陷所致，如肾脏中Na - HCO₃⁻协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA；也有多为常染色体显性遗传或散发性情况，还有一过性（暂时性）的，多在婴儿发生。CAⅡ基因突变导致骨硬化、RTA、脑钙化和钠潴留，与碳酸酐酶活性改变或缺乏有关。
继发性因素
- 疾病继发：可能是范可尼综合征的一部分，或继发于某些代谢性病如胱胺酸症、半乳糖血症、肝豆状核变性、Lowe综合征、维生素D代谢障碍等；也可继发于甲状旁腺功能亢进症、高免疫球蛋白血症、肾小管间质性疾病、肾淀粉样变、肾移植等；还可能继发于如遗传性果糖不耐受症、Fabry病、Wilson病等遗传性疾病。
- 药物与中毒：药物包括变质的四环素、庆大霉素、乙酰唑胺、对氨基苯磺酰胺、α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链佐星等；中毒因素有重金属铅、镉、铝、汞等。
症状
全身性症状
原发性PRTA主要见于男性婴儿，多伴有糖尿病、磷尿病等近端肾小管重吸收功能缺陷。患者由于代谢性酸中毒和低钠、低钾血症，可出现生长发育迟缓、恶心、呕吐等酸中毒症状，以及软弱、疲劳、肌无力、便秘等低钠血症和低钾血症表现。部分患儿在1 - 2岁可自发消失。
泌尿系统表现
当近端肾小管HCO₃⁻重吸收缺陷时，血浆HCO₃⁻浓度正常情况下，滤液中HCO₃⁻在近端肾小管重吸收减少，大部分流入远肾单位，肾小管分泌的H⁺大部分用以滴定HCO₃⁻，使尿液中酸的排出减少，尿pH升高呈碱性。但当血中HCO₃⁻浓度降低到低于远肾单位重吸收能力时，小管液中的HCO₃⁻可以被远肾单位完全重吸收，尿中无HCO₃⁻排出，由于远端尿酸化功能正常，此时尿pH可低于正常（尿pH≤5.5）。近端肾小管酸中毒时Na⁺和水的重吸收减少，细胞外液容量减缩，刺激肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统的分泌和活性增加，促进Na⁺ - K⁺交换，尿排钾增多，血钾降低。
治疗
病因治疗
针对不同的病因进行治疗，如治疗药物或金属中毒、多发性骨髓瘤、肾病综合征、肾小管间质性疾病等。
纠正酸中毒
轻症者如症状很轻微可暂不服药，随访观察。症状明显时予以碱剂治疗，常用碳酸氢钠，一般开始剂量每天5 - 10mmol/kg，由于服药后血中HCO₃⁻浓度增高，尿中HCO₃⁻排量也增加，故常需大剂量多次投药，有时可增至每天10 - 25mmol/kg以维持血中HCO₃⁻恒定浓度，以上剂量可分次口服。也可应用枸橼酸盐缓冲液（枸橼酸钠50g，枸橼酸钾50g，枸橼酸100g，加水至1000ml，口服3次/d，每次50ml）。儿童补HCO₃⁻的量大约10mmol/(kg·d)，此后以维持血中HCO₃⁻浓度于正常范围而调整剂量。但应用大剂量钠盐时，肾小管Na⁺ - K⁺交换增加，会加重失钾，甚至严重失钾，因此要同时补钾并要低盐（氯化钠）饮食，以减少高氯酸中毒和失钾，限钠入量也减少尿HCO₃⁻的排泄。
补钾
轻症一般无须给钾盐，但重症或使用利尿药时必须给钾。补钾常用枸橼酸钾合剂。因为利尿药可使症状改善和尿量减少，但不能使血浆HCO₃⁻浓度恢复正常，失钾却见增加。
利尿药应用
当不能耐受大剂量碳酸氢盐或重症时，单独用碱盐难以奏效，补给的碱盐迅速经尿排出，补的多丢失亦多，酸中毒不易纠正，即需合用利尿药。诸利尿药中氢氯噻嗪（双氢克尿塞）最有效，剂量为每天1.5 - 2mg/kg，分2次口服。其作用机制为引起利尿后产生轻度脱水，细胞外液容量缩减，促使近端肾小管重吸收HCO₃⁻增加，酸中毒得以纠正；另外可促使肾小管对钙重吸收使血钙上升，尿钙排出减少，甲状旁腺素分泌减低，解除抑制HCO₃⁻再吸收，更进一步使血浆HCO₃⁻增高，酸中毒得以纠正。髓襻利尿药如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼（丁尿胺）等使尿钙排泄增加，不能提高血浆HCO₃⁻浓度，Ⅱ型RTA禁忌使用。治疗中应注意低血钾的发生，酸中毒纠正后减少至维持量。
补钙及维生素D
对有骨损害（一般较轻），如骨质疏松、骨软化者应补充钙剂、维生素D、蛋白合成剂等，治疗和注意事项同Ⅰ型RTA。Ⅱ型近端小管磷重吸收有缺陷，尿磷丢失，若血磷低，每天补磷1 - 3g。磷酸盐合剂配方：磷酸二氢钠NaH₂PO₄ 18g，磷酸氢二钠Na₂HPO₄ 145g加水溶解至1000ml（每毫升含20mg磷），每次口服20ml，4 - 5次/d。注意剂量大时可引起呕吐、腹部不适、腹泻等，缓慢增加剂量多数患者多能耐受。
预后
原发性PRTA常为自限性疾病，常随年龄增长而缓解，本型若能及早治疗，坚持用药数年，一般预后良好，部分轻症可自愈；若未能早期诊断，可因酸中毒或低钾血症死亡。