济宁居民医保门诊报销政策主要包括以下几个方面:
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普通门诊统筹:参保居民因治疗常见病、多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用,由居民医疗保险基金支付。所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨,个人不缴费。参保居民自愿选择以参保地为主的乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室(所)进行就近签约;在县域外、市域内长期异地居住的,可就近选择定点基层医疗机构进行签约,就诊后发生的支付范围内普通门诊医疗费用实行联网即时结算。与辖区内家庭团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用,由门诊统筹基金支付60%;未签约的,由门诊统筹基金支付50%。一个年度内,居民医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。
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两病门诊用药保障:参加我市居民基本医疗保险,经一级及以上医疗机构诊断,明确患有高血压、糖尿病(以下简称两病)确需采取药物治疗的患者。患高血压、糖尿病参保人员,在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保统筹基金支付范围,政策范围内支付比例提高至60%。一个自然年度内,高血压患者、糖尿病患者最高支付限额300元,合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额提高到600元。二级医疗机构起付标准为10元/次,一级及以下医疗机构不设起付标准。
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门诊慢病报销:(1)起付标准:一个自然年度内,居民医保基金支付的起付标准为500元;在中医医疗机构定点的,起付标准为400元;尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。(2)支付比例:甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%;乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%(肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65%、60%、60%)。(3)最高支付限额:一个自然年度内,甲类病种居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元,乙类病种最高支付限额为6000元。患两种以上(含两种)乙类慢性病的,最高支付限额为6000元;耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。
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医疗救助待遇:特困人员、低保对象和返贫致贫人口门诊慢性病和住院医疗费用,经基本医保、大病保险报销后,医疗救助不设起付线,个人自付政策范围内医疗费用给予70%的救助,年度救助限额6万元;对经基本医保、大病保险、医疗救助报销后,政策范围内门诊慢性病和住院医疗费用个人负担仍然较重的,超过5000元的部分按70%给予再救助,年度救助限额2万元。
以上就是济宁居民医保门诊报销政策的主要内容。需要注意的是,具体的报销比例和限额可能会随着相关政策的变化而有所调整,请以当地医保部门发布的最新信息为准