医保稽查管理办法是医疗保障部门为了规范医保基金管理，防止基金流失，维护参保人员的合法权益而制定的详细规定。以下是对医保稽查管理办法的详细介绍。

医保稽查管理办法的概述

目的和依据

• ​目的：医保稽查管理办法的主要目的是规范医保基金管理，确保基金安全运行，维护参保人员的合法权益。
• ​依据：该办法依据《中华人民共和国社会保险法》、《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等相关法律法规制定。

适用范围

• ​适用范围：适用于参保人员享受基本医疗保险待遇情况、定点医药机构执行基本医疗保险政策、履行定点服务协议情况等。
• ​对象：包括参保单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店。

医保稽查的具体内容

稽查职责

• ​职责：包括要求定点医药机构提供医疗费用相关数据、票据、门诊处方、住院病历等资料；记录、录音、录像、照相和复制相关资料；督促被稽查单位落实整改检查意见等。
• ​内容：涵盖医疗费用、药品费用、外伤参保患者病历、医疗保险待遇资格、定点医药机构执行医保政策情况、同级医疗保险经办机构内设各科室业务经办情况等。

稽查方式

• ​常规稽查：定期或不定期抽查定点医疗机构参保患者的住院病历，核查医疗文书、医疗费用产生的真实性、合理性及患者个人负担情况。
• ​重点稽查：针对医疗保险运行中的突发情况和突出问题，实施重点稽查。
• ​专项稽查：针对特定内容或项目，实施专门稽查。
• ​受理投诉举报：设立投诉电话、举报箱，接受社会和群众举报。

医保稽查的实施方式

稽查流程

• ​流程：包括下达工作任务、制定稽核工作计划、发送稽核通知书、实地稽核、记录稽核情况、提交稽核报告等。
• ​记录和报告：稽核工作记录由稽核员和被稽核单位法定代表人共同签名或盖章，稽核结束后及时向局领导提交稽核报告。

稽查结果处理

• ​处理方式：包括责令整改、暂停或不予拨付费用、不予支付或追回已支付的医保费用、要求支付违约金、中止或解除医保协议等。
• ​违规处罚：对于严重违规行为，如伪造医疗文书、虚开发票、套取医保基金等，将移送医疗保障行政部门进一步处理。

医保稽查的结果处理

整改和复查

• ​整改：被稽核对象应在限定时间内予以改正，并及时将处理意见、改正结果反馈。
• ​复查：被稽核对象对稽核意见持有异议的，可以申请复查，稽核部门应在规定时间内给予答复。

法律责任

• ​责任追究：对于稽核人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为，将依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医保稽查管理办法通过明确稽查职责、内容和方式，规范了医保稽查的实施过程，确保医保基金的规范使用，维护参保人员的合法权益。通过严格的稽查流程和结果处理机制，有效防止了医保基金的流失和浪费，提升了医保管理的规范化和透明度。