本溪市职工医疗大额报销政策主要针对基本医疗保险统筹基金支付限额以上的费用,具体报销规则如下:
一、报销范围与标准
-
门诊特慢病和“双通道”门诊高值药
参保人员在一个保险年度内,因门诊特慢病或“双通道”门诊高值药产生的合规医疗费用,累计超过职工医保统筹基金最高支付限额8万元以上的部分,由大额医疗补助保险按职工医保报销比例支付,年度最高支付限额为50万元。
-
其他大额医疗费用
-
门诊费用 :超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人自付50%。
-
住院费用 :超过医保基金最高支付限额的部分,由商业保险公司赔付65%,年度最高赔付85000元。
-
二、报销流程
-
本地住院就医
- 在医保定点医院住院时,需将医保证明、医保本交至医院医疗保险科,费用由医院与医保局结算。
-
转外就医
- 需提供住院费用收据、出院小结、费用清单等材料,由单位向市医疗保险局申报报销。
-
特殊病门诊
- 患恶性肿瘤放射治疗/化疗、肾透析、肾移植后抗排异药等特殊病的门诊费用,需提供疾病诊断证明和审批表,参照住院流程结算。
三、注意事项
-
缴费与待遇生效时间
- 集中缴费期内缴费到账的,自本年度1月1日起享受大额医疗补助待遇。
-
不纳入报销范围的费用
- 应当从工伤保险基金支付的费用、医保先行支付后有权追偿的费用等。
-
报销比例与限额
- 不同类型医疗费用(门诊/住院)的报销比例不同,具体以当地政策为准。
四、法律依据
- 《中华人民共和国社会保险法》第二十七条、第二十五条等。
以上信息综合了本溪市最新医保政策文件,确保权威性和时效性。