医保定点医院的退出机制
一、退出类型及条件
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主动退出
- 民营医院因经营压力、市场定位调整等原因可主动申请解除医保协议，但需经医保部门审核批准。
- 公立医疗机构原则上不得主动提出退出，政策限制其解除医保协议。
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被动退出
- 违规行为：如欺诈骗保、串换药品、超范围执业等，医保部门可暂停或取消定点资格。例如，篡改医疗记录套取医保基金的医院被解除协议。
- 履约评估不达标：医保部门通过日常检查、智能监管、群众投诉等指标动态评估，对未达标的机构启动退出程序。
二、退出流程
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评估与整改
- 医保经办机构对医疗机构进行履约评估，未通过者需整改3个月后可重新申请评估。
- 整改后仍不达标的，正式解除协议。
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协议解除程序
- 违规机构由医保部门直接终止协议；主动申请退出的需提交材料并经审核。
- 历史费用结算完成后，医保部门回收相关资质并公示退出结果。
三、动态管理机制
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“有进有出”机制
- 通过绩效考核和协议退出机制形成动态平衡，激励医疗机构规范服务。
- 部分省份推行“黑名单”制度，严重违规者3年内不得重新申请定点资格。
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分类管理
- 对医疗机构实行分级管理（如A/B/C类），动态调整考核标准，强化退出机制的针对性。
四、退出后续管理
- 解除协议的医疗机构需完成费用核销，参保人员权益由医保部门协调其他定点机构承接。
- 退出后重新申请定点资格需满足整改要求并通过评估，部分地区设时间限制（如3年）。
说明：退出机制强调基金安全与服务质量，通过协议约束、动态评估和分类管理实现医保资源的优化配置。