河源市民保的理赔标准如下:
一、保障范围
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住院医疗费用
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保障额度为150万元,其中2万元为免赔额,医保报销后剩余部分按75%比例赔付。
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报销比例计算公式:$(医保报销后自付金额 - 2万) \times 75%$。
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院外特效药费用
- 在指定药店购买15类特效药,0免赔,按75%比例报销,最高支付150万元。
二、报销条件
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基本医保覆盖
- 需先通过当地医保、大病保险等政府主办医疗保险报销,剩余自付部分符合条件。
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年度免赔额
- 2023年升级后,连续购买无理赔客户年免赔额降至1.3万元。
三、报销流程
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线上申请
- 通过“河源市民保”微信公众号上传理赔材料影像件,提交后等待审核。
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材料审核
- 承保机构审核通过后,将纸质资料邮寄或递交至指定地址。
四、不赔情形
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保障外费用
- 未纳入医保目录、投保前已患疾病(既往症)、社保结算费用等均不赔。
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免赔额内费用
- 个人自付金额未超过2万元或1.3万元(升级后)时,暂不触发赔付。
五、其他说明
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报销比例差异 :若社保报销后自付金额超过2万元,但扣除免赔额后仍需自费10万元,则实际报销7.5万元(即10万×75%),剩余2.5万元不赔。
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续保优待 :2023年新增续保客户可享降低1000元年缴保费等优惠。
以上信息综合了2020-2023年官方文件及服务说明,具体条款以保险合同为准。