2028 元 / 年（普通门诊，统账结合和单建统筹职工医保），60 万元 / 年（住院和门诊特定病种，职工医保统筹基金）
惠州城镇职工医保报销限额在不同医疗场景下有所不同。普通门诊方面，每人每年累计支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的 2%（取整数到元），2024 年度为 2028 元，诊断为精神疾病的患者不设年度最高支付限额 。住院和门诊特定病种政策内费用，职工医保统筹基金年度最高支付限额则为 60 万元。
一、普通门诊报销限额
普通门诊报销限额并非固定不变，而是与本市上上年度城镇在岗职工年平均工资挂钩，2024 年调整为每人每年 2028 元。精神疾病患者较为特殊，不受年度最高支付限额限制。具体来看：
- 统账结合职工医保参保职工：门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为 85%、65%、60%。例如，若在一级定点机构门诊花费 1000 元，符合政策范围内费用报销金额为 1000×85% = 850 元（未超年度限额情况下）。
- 单建统筹职工医保参保职工：门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为 80%、60%、55%。如在二级定点机构门诊看病花费 800 元，政策范围内报销金额为 800×60% = 480 元（未超年度限额情况下） 。
- 退休人员：门诊定点机构为一级（含基层卫生服务机构）、二级、三级的，职工医保统筹基金支付比例分别为 87%、67%、62% 。假设退休人员在三级定点机构门诊消费 500 元，符合政策的报销金额为 500×62% = 310 元（未超年度限额情况下）。
- 转诊情况：经门诊定点机构转诊（含急救抢救）到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的，职工医保统筹基金支付比例按相应级别门诊定点机构支付比例。
二、住院报销限额
职工医保统筹基金年度最高支付限额为 60 万元，在此限额内，医保按规定比例支付。起付标准和报销比例具体如下：
- 起付标准：一级医院 200 元，二级医院 400 元，三级医院 800 元，县级（含二级）中医院 200 元 。若在二级医院住院，医疗费用需先扣除 400 元起付标准，剩余部分再按规定比例报销。
- 报销比例：连续缴费满 6 个月以上的（不含 6 个月）报销比例为 95%，不满 6 个月（含 6 个月）报销比例为 50% 。例如，连续缴费满 8 个月的职工在三级医院住院，政策内费用为 5 万元，报销金额为（50000 - 800）×95% = 46790 元；若连续缴费不满 6 个月，报销金额则为（50000 - 800）×50% = 24600 元 。
三、门诊特定病种报销限额
门诊特定病种政策内费用同样纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额 60 万元计算 。不同病种可能有不同规定，如部分病种可能存在单独限额。以儿童白血病为例，可能有特定的支付限额标准；而银屑病则不设年度限额 。对于大多数门诊特定病种，连续缴费满 6 个月以上（不含 6 个月）职工医保支付比例为 95%，不满 6 个月（含 6 个月）支付比例为 50% 。
了解惠州城镇职工医保报销限额，能帮助职工更好规划医疗支出。在就医时，尽量选择合适级别定点医疗机构，充分利用医保福利，减少个人医疗费用负担。