200元到800元/年度累计计算/费用超过起付线可报销
起付线是济南职工医保参保人享受门诊或住院报销的门槛费用，只有当年度累计医疗费用超过该标准后，超出部分才能按比例由统筹基金支付。
一、起付线的核心作用
费用分担机制：
- 起付线以下的费用由个人承担，以上部分按比例报销，避免过度医疗消耗医保基金。
- 例如：在三级医院门诊累计花费1000元，起付线为800元，仅200元可纳入报销范围。
分级诊疗引导：
不同级别医疗机构设置差异化的起付线（见下表），鼓励患者优先选择基层医院。
| 医疗机构级别 | 门诊起付线（年度） | 住院首次起付线 | 报销比例（在职职工） |
|---|---|---|---|
| 三级医院 | 800元 | 1000元 | 60% |
| 二级医院 | 400元 | 400元 | 70% |
| 一级及社区医院 | 200元 | 200元 | 80% |
二、起付线的具体规则
年度累计计算：
- 门诊和住院的起付线按自然年度累计，跨机构就诊时合并计算。
- 例如：在社区医院花费150元（未达200元起付线），再至二级医院花费300元，累计450元超过二级医院400元起付线，超出部分按比例报销。
多次就医优惠：
- 住院起付线随就医次数递减：第二次住院减半，第三次及以上免收。
- 门诊无次数限制，但需达到对应机构年度起付线。
特殊群体豁免：
- 中医医院起付标准降低20%，精神卫生专科医院不设起付线。
- 退休人员报销比例比在职职工高10%，但起付线标准相同。
三、起付线与报销比例的关系
费用越高，报销比例越高：
- 门诊费用超过起付线后，一级医院报销80%，三级医院仅60%，引导分级就医。
- 住院费用分段报销（如1万-9万区间报销88%），但需先扣除起付线。
统筹基金年度限额：
- 门诊统筹年度支付上限为6000元，住院与大病保险合并限额约60万元。
- 起付线不计入个人年度自付累计，但影响实际报销金额。
济南职工医保通过起付线机制平衡了基金可持续性与患者负担，参保人需根据自身病情和费用合理选择医疗机构。例如，慢性病患者在社区医院定期复诊可最大化报销收益，而复杂疾病转诊至三级医院时，需提前规划费用以跨过较高起付线。