甲状腺4b类结节是否必须手术需根据具体情况综合评估，并非绝对必须。以下是具体分析：
一、需要手术的情况
- 恶性风险或确诊恶性
4b类结节恶性风险约10%-50%，若经细针穿刺活检确诊为恶性或高度可疑，通常建议手术。 - 出现压迫症状
若结节引起吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑等压迫症状，无论良恶性均可能需手术。 - 结节体积较大或生长迅速
结节较大（通常直径＞1cm）、形态不规则或短期内明显增大时，手术可能性增加。
二、无需立即手术的情况
- 良性且无症状
若穿刺结果为良性，且结节较小、生长缓慢、无恶变倾向，可暂不手术，定期复查超声。 - 患者自身条件限制
高龄、基础疾病多或患者强烈拒绝手术时，可在密切随访下选择保守观察。
三、辅助诊断与随访建议
- 细针穿刺活检
穿刺是判断结节良恶性的关键步骤，但结果存在一定误差，需结合超声动态评估。 - 定期复查
未手术者建议每3-6个月复查超声，观察结节大小、形态变化。
四、治疗选择
- 手术方式
包括甲状腺部分切除、全切或微波消融术，具体根据结节性质及范围确定。 - 非手术管理
良性小结节可考虑药物（如左甲状腺素钠片）控制，但需监测药物副作用。
特别提醒：最终决策需结合患者年龄、健康状况、心理预期与医生充分沟通后制定。即使选择保守治疗，也应严格遵医嘱随访，避免延误病情。