连续缴费满3个月（职工医保）或6个月（居民医保）
在佛山市，住院报销的资格与社保连续缴费时长直接相关。职工医保参保人需连续缴费满3个月即可享受待遇，而居民医保则需正常缴费且满6个月。两类医保的报销比例、起付标准及年度限额因参保类型、医疗机构等级不同而存在差异，灵活就业人员与职工享受同等标准。
一、 参保类型与缴费要求
职工医保
- 连续缴费满3个月：可享受住院报销，年度最高支付限额为435,736元；满12个月后限额提升至544,670元。
- 断缴影响：断缴3个月内补缴可视为连续参保，超过3个月需重新计算等待期。
居民医保
- 缴费满6个月：需在待遇审核期内（如集中参保后次年生效），年度限额为460,336元。
- 新生儿：出生90天内参保可追溯报销出生日起费用。
二、 报销标准与医疗机构等级
- 起付线与报销比例
| 参保类型 | 医疗机构等级 | 起付标准（元） | 报销比例 |
|---|---|---|---|
| 职工医保 | 一级及以下定点医疗机构 | 250 | 95% |
| 二级定点医疗机构 | 500 | 91% | |
| 三级定点医疗机构 | 1000 | 87% | |
| 居民医保 | 一级及以下定点医疗机构 | 300 | 95% |
| 二级定点医疗机构 | 600 | 90% | |
| 三级定点医疗机构 | 1200 | 85% |
- 特殊情形
- 日间手术：统一按500元/次起付。
- 严重精神障碍：住院治疗不设起付标准。
三、 报销流程与材料
- 现场结算
凭社保卡或身份证在定点医疗机构直接结算，无需垫付。
- 零星报销
需提供医疗费用发票、诊断证明、费用明细清单等材料，出院后90日内申请。
佛山市医保政策通过差异化设计兼顾公平与效率，职工医保等待期更短但缴费要求更高，居民医保覆盖更广但需提前规划参保时间。建议参保人根据自身需求选择医疗机构等级，并确保连续缴费以避免待遇中断。