医保检查是确保医保基金安全、规范使用的重要手段。在实际检查过程中，存在诸多问题，影响检查效果。以下将详细探讨医保检查中存在的问题及相应的对策。
医保检查存在的问题
制度体系不健全
医保部门出台的政策文件不够明确，导致基层医保定点医疗机构在执行政策文件时存在操作空间，影响医保基金的规范使用。部分地区医保基金审核系统校验逻辑不够全面，难以应对复杂的校验情况，如医疗项目串换、虚增医疗收费项目等问题。
制度体系不健全是医保检查中的根本问题，缺乏明确的政策文件和完善的审核系统，导致医保基金在使用过程中存在诸多违规现象。需要通过完善制度体系和优化审核系统来解决这一问题。
缺乏专业人才
基层医保部门过度依赖审核系统的“机审”功能，人工审核多为抽检，缺乏对复杂情况的人工干预。审核人员多为对医院收费项目研究不深的“非专业”人员，无法从深层次分析审核。
专业人才的缺乏导致医保审核无法深入挖掘和解决复杂问题，影响了医保基金的规范使用。需要通过加强人才培养和提升审核人员的业务能力来解决这一问题。
数据共享程度不高
医保信息系统尚未实现全国范围内互联互通，各地医保数据难以共享，导致医保基金监管难度加大。数据共享程度不高使得医保监管部门无法全面、准确地掌握医保基金的使用情况，增加了监管的难度和不确定性。需要通过加强数据共享和提高信息化管理水平来解决这一问题。
加强医保检查的对策
完善制度体系
加大调研力度，深入开展调研工作，细化和明确医保政策文件，制定更加切实可行的实施细则，加强法规的硬性约束。完善制度体系可以从源头上解决医保基金使用中的违规现象，通过明确的政策和实施细则，确保医保基金的规范使用。
提高信息化管理水平
医保部门应运用大数据分析手段，研究各医疗科室医疗项目特点，深入挖掘各病种各收费项目之间的隐藏依赖关系，并根据依赖关系补充各收费项目的校验逻辑，从而完善系统审核功能。
提高信息化管理水平可以通过技术手段解决审核系统中的逻辑漏洞，确保医保基金的准确审核和高效使用。
培养专业人才
基层医保部门应加强人才队伍建设，通过业务培训、专题讲座等形式，强化业务知识的学习，提高服务管理能力和行政执法水平。培养专业人才可以从根本上提升医保审核的质量和效率，确保医保基金的规范使用和有效监管。
加强多方合作
利用社会力量进行监督，设置举报电话，实行信息披露制度，加强舆论宣传，形成全社会共同关心和维护医保基金安全的社会氛围。加强多方合作可以通过社会监督和舆论监督，增强医保基金监管的透明度和公信力，确保医保基金的规范使用。
医保检查中存在的问题主要包括制度体系不健全、缺乏专业人才和数据共享程度不高。通过完善制度体系、提高信息化管理水平、培养专业人才和加强多方合作，可以有效解决这些问题，确保医保基金的规范使用和有效监管。
