一、适用人群
- 职工医保：在职职工、退休人员及灵活就业参保人员均可享受门诊统筹报销。
- 城乡居民医保：包含农村居民、城镇居民及学生等参保人群，需在定点基层医疗机构使用。
二、报销范围
- 费用类型：
- 检查费（血常规、B超等）
- 检验费（血糖、血脂检测等）
- 药品费（医保目录内药品，职工可在定点药店购药报销）
- 治疗费（针灸、理疗等）
- 医疗机构：
- 职工医保：定点医院（含二、三级医院）及药店
- 居民医保：仅限基层医院（乡镇卫生院、社区中心等）
三、报销比例与额度
| 医保类型 | 年度报销额度 | 基层医院报销比例（无起付线） | 二级医院（职工） | 三级医院（职工） |
|---|---|---|---|---|
| 职工医保 | 在职1500元/退休2000元 | 70% | 起付线50元，60% | 起付线100元，60% |
| 居民医保 | 长沙560元、其他市州350-420元 | 70% | 不适用 | 不适用 |
特殊待遇：
- 高血压/糖尿病：居民医保专项用药报销比例70%，年度限额高血压360元、糖尿病600元。
- 门诊慢特病：职工和居民医保对冠心病、肺结核等病种提供额外报销。
四、报销规则
- 起付线累计：职工医保在二、三级医院起付线按次扣除，年度内累计超过300元后取消起付线。
- 报销计算：
- 职工医保：
（总费用 - 起付线）× 报销比例 - 居民医保：无起付线，直接按比例报销。
- 职工医保：
五、报销流程
- 定点医院：
- 挂号时声明使用医保；
- 结算时出示医保卡/电子凭证，系统自动扣除报销部分。
- 定点药店：
- 职工需凭处方购药，结算时扫码报销（按基层医院比例计算）。
六、其他政策
- 个人账户共济：职工医保个人账户可用于配偶、子女、父母的门诊自费部分。
- 异地就医：需提前备案，报销比例按参保地政策执行（需结合具体案例）。
注：城乡居民医保报销额度及基层医院范围以参保地政策为准。
