病历封存申请书是患者或其家属因医疗纠纷或其他原因，向医疗机构或相关部门申请封存病历的重要文件。以下为撰写病历封存申请书时的注意事项及模板示例，供您参考：
一、病历封存申请书的基本信息
- 申请主体：申请人应明确为患者本人或其法定代理人（如患者为未成年人或无民事行为能力人）。
- 申请对象：一般为患者就诊的医疗机构或其医务处（科）。
- 申请原因：需说明申请封存病历的具体原因，例如医疗纠纷、法律诉讼、个人隐私保护等。
- 申请内容：明确封存病历的范围、方式及后续处理方式。
二、撰写申请书时的注意事项
- 语言规范：使用正式、礼貌的语言，避免情绪化表达。
- 内容清晰：条理分明地陈述申请目的、背景及请求。
- 法律依据：引用相关法律法规，如《医疗机构病历管理规定》《医疗事故处理条例》等，增强申请书的法律效力。
- 附件材料：如患者身份证明、授权委托书等，需一并提交。
三、病历封存申请书模板示例
以下是一个病历封存申请书的模板，供您参考：
病历封存申请书
尊敬的[医疗机构名称]医务处（科）：
我是[患者姓名]，性别[男/女]，身份证号码[身份证号码]，因[申请原因，如医疗纠纷、法律诉讼等]，特向贵院申请封存我的病历资料。
一、申请封存病历的原因
- [具体原因，如因医疗纠纷引发争议，需提交病历以备法律程序使用；或因个人隐私保护，需封存敏感病历信息等。]
- [如涉及法律诉讼，可补充说明案件背景及法院要求。]
二、申请封存病历的范围
- 封存病历资料包括但不限于：
- 门诊病历；
- 住院病历；
- 检查报告；
- 手术记录；
- 治疗方案及用药记录等。
三、申请封存病历的方式
- 请贵院在收到本申请书后，于[具体日期]前完成病历的封存工作。
- 封存后的病历资料需妥善保管，未经本人或其授权代理人同意，不得擅自查阅或复制。
四、后续处理方式
- 封存后的病历资料，本人将根据实际需求申请查阅或复印。
- 如有需要，本人将另行提交相关法律手续或授权委托书。
五、法律依据 根据《医疗机构病历管理规定》第十条、《医疗事故处理条例》第二十八条等相关法律法规，患者及其代理人有权申请封存病历资料。
六、申请人信息
- 申请人姓名：[患者姓名]
- 性别：[男/女]
- 身份证号码：[身份证号码]
- 联系电话：[联系电话]
- 通讯地址：[通讯地址]
七、附件
- 患者身份证明复印件；
- 授权委托书（如由代理人代为申请）。
此致 敬礼！
申请人：[患者姓名] 申请日期：[填写日期]
四、相关法律法规
- 《医疗机构病历管理规定》
- 第十条：患者或其代理人有权查阅、复印病历资料。医疗机构应提供便利，并妥善保管病历。
- 《医疗事故处理条例》
- 第二十八条：发生医疗事故争议时，医疗机构应封存相关病历资料，并提交给卫生行政部门。
五、参考来源
- 模板示例参考自和。
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