常州医保的报销上限分为职工医保和居民医保，具体包括住院和门诊的报销上限。以下是详细的报销政策和上限信息。
职工医保住院报销上限
住院统筹待遇支付标准
在一个自然年度内，参保人员在本市医保定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，超过起付标准后，由基本医疗保险统筹（职工大额医疗补助）基金按比例予以支付。退休人员首次住院（三级医疗机构）起付线为800元，统筹基金对以内合规费用的报销比例为95%；在职人员首次住院（三级医疗机构）起付线为1000元，报销比例为90%。
这些政策确保了职工在住院时能够获得较高比例的报销，特别是对于退休人员，起付线较低且报销比例较高，体现了对老年人的关怀。
年度最高支付限额
职工医保的年度最高支付限额为50万元，包括住院和门诊特殊病的费用。超过50万元的部分，职工大额医疗费用补助基金按95%、96%、100%的比例支付。
年度最高支付限额的设置防止了医疗费用的过度积累，同时也确保了在高额医疗费用时医保的持续保障能力。
职工医保门诊报销上限
普通门诊统筹待遇支付标准
在职人员的普通门诊起付线为600元，退休人员为400元。超过起付线且在支付限额内的费用，统筹基金支付比例在首诊定点医疗机构分别为80%、85%、90%。支付限额在职人员为9000元，退休人员为10000元。
普通门诊的报销政策调整提高了退休人员的报销比例和限额，体现了对老年人群体的倾斜，同时也鼓励了首诊在基层医疗机构，促进分级诊疗。
大病保险支付限额
大病保险的年度支付限额为10万元，参保人员在一个自然年度内发生的合规医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过1万元的部分，大病保险按60%的比例支付。
大病保险的设置有效缓解了参保人员在高额医疗费用下的经济压力，特别是对于重大疾病患者，大病保险的补充作用尤为重要。
居民医保住院报销上限
住院待遇支付标准
老年居民、非从业居民、未成年居民和大学生的起付标准分别为400元、600元、200元和0元。支付比例根据医疗机构等级有所不同，最高限额为35万元。
居民医保的报销政策针对不同群体设置了不同的起付线和支付比例，确保了不同收入群体在住院时都能获得基本的医疗保障。
年度最高支付限额
居民医保的年度最高支付限额为35万元，包括住院和门诊特殊病的费用。与职工医保类似，居民医保的年度最高支付限额也设置了上限，防止医疗费用的过度积累，确保医保的可持续运行。
居民医保门诊报销上限
普通门诊统筹待遇支付标准
居民医保的起付线为200元，二级以上医疗机构的报销比例为40%。支付限额为9000元。居民医保的普通门诊报销政策相对较低，起付线较高，报销比例也较低，这主要是为了控制医疗费用和促进基层医疗机构的使用。
大病保险支付限额
居民医保的大病保险支付限额与职工医保一致，为10万元。居民医保的大病保险支付限额与职工医保一致，确保了参保人员在重大疾病时也能获得相应的保障。
常州医保的报销上限政策涵盖了职工医保和居民医保，包括住院和门诊的报销上限。职工医保的年度最高支付限额为50万元，门诊报销限额为9000元或10000元；居民医保的年度最高支付限额为35万元，门诊报销限额为9000元。这些政策确保了参保人员在不同医疗费用下都能获得相应的保障，体现了医保制度的公平性和可持续性。
常州医保的报销比例是多少？
常州医保的报销比例因参保类型和医疗机构等级而异，以下是详细的报销比例和相关政策信息：
居民医保报销比例
住院报销比例
- 老年居民和非从业居民：
- 三级医疗机构：起付标准1000元/次，报销比例70%。
- 二级医疗机构：起付标准600元/次，报销比例80%。
- 一级医疗机构：起付标准400元/次，报销比例90%。
- 未成年居民和高校大学生：
- 三级医疗机构：起付标准600元/次，报销比例85%。
- 二级医疗机构：起付标准400元/次，报销比例85%。
- 一级医疗机构：起付标准200元/次，报销比例95%。
普通门诊报销比例
- 居民医保：
- 基层医疗机构：起付标准200元，报销比例50%。
- 二级以上医疗机构：起付标准200元，报销比例40%。
职工医保报销比例
住院报销比例
- 在职人员：
- 三级医疗机构：起付标准1000元，报销比例90%。
- 二级医疗机构：起付标准600元，报销比例85%。
- 一级医疗机构：起付标准400元，报销比例90%。
- 退休人员：
- 三级医疗机构：起付标准800元，报销比例95%。
- 二级医疗机构：起付标准600元，报销比例90%。
- 一级医疗机构：起付标准400元，报销比例95%。
普通门诊报销比例
- 职工医保：
- 基层医疗机构：报销比例65%。
- 二级以上医疗机构：报销比例65%。
常州医保的报销流程是怎样的？
常州医保的报销流程分为几种情况，包括窗口申办、网上申办和掌上办理。以下是详细的报销流程：
窗口申办
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准备材料：
- 医院收费票据
- 费用清单
- 门诊病历（或门诊诊断证明）、出院记录（或住院诊断证明）
- 申办人应出示本人证件（江苏省社会保障卡、身份证、银联借记卡），如委托他人代办，还需出示被委托人身份证。
- 若为交通事故还需提供：交通事故认定书、民事判决书或民事调解书、中止执行裁定书或终结执行裁定书。
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提交申请：
- 申办人携带上述材料至常州市社会保险基金管理中心（常州市锦绣路2号1-1号楼B区）窗口办理。
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办结时限：
- 材料齐全符合条件，即时受理当场办结；大额医疗费用报销等特殊情况适当延后。
网上申办
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准备材料：
- 与窗口申报材料一致。
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提交申请：
- 登录江苏人力资源和社会保障网（网址：http://jshrss.jiangsu.gov.cn/）网办大厅，按要求上传材料。
- 工作人员后台审核材料，申办人可在网办大厅查询办理进度，并将收到短信提示告知材料审核结果。
- 材料审核通过后，申办人将上传的材料邮寄至市社保中心，收到材料后工作人员后台受理经办。
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办结时限：
- 收到邮寄材料后10个工作日内办结；大额医疗费用报销等特殊情况适当延后。
掌上办理（通过“常州医保”微信公众号）
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关注微信公众号：
- 扫描二维码关注“常州医保”官方微信公众号。
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进入服务大厅：
- 点击【掌上医保】进入掌上医保服务大厅。
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提交申请：
- 点击【我要办】模块中的【医保报销】，仔细阅读须知后请在【我已阅读并同意零星报销须知】前打“√”，然后点击【我已阅读并同意】。
- 依次填写完整【申请报销信息】及【联系人信息】，信息确认无误后点击【下一步】。
- 依次上传医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方或病历资料，上传完成后点击【提交】进入下一步。
- 再次确认【个人基本信息】【联系人信息】【证明材料】【票据信息】是否正确，信息确认无误后点击【提交】则申报完成。
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查询进度：
- 通过点击首页“我的-经办记录”可实时查询网上申报业务进度情况。
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材料邮寄：
- 审核通过后请按照要求将纸质材料邮寄至指定机构。材料邮寄仅支持中国邮政速递（EMS）以及顺丰快递。
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办结时限：
- 经办机构自收齐材料后10个工作日内（特殊情况不超过20个工作日）完成报销。
常州医保的报销范围包括哪些药品和治疗项目？
常州医保的报销范围主要包括以下几类药品和治疗项目：
常州医保报销的药品范围
- 基本医疗保险药品目录：分为甲类和乙类。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好的药物，费用全额纳入报销范围；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好的药物，参保人需先支付一定比例费用，剩余部分纳入报销范围。
- 新增门诊特殊病治疗范围药品：2025年新增了6种药品，包括适用于慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、严重精神障碍、器官移植术后抗排异治疗等门诊特殊病的药品。
常州医保报销的治疗项目
- 诊疗设备及医用材料：包括应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目，以及眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
- 各类器官或组织移植的器官源或组织源：包括器官移植手术的相关费用。
- 辅助性治疗项目：如近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等。
- 门诊慢性病和特殊病种治疗：包括高血压、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病等门诊慢性病，以及恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍等门诊特殊病的治疗费用。