在职职工住院可报销85%（最高支付限额65万元以下部分），退休人员最高报销92%，具体比例根据退休时间分段计算。
若2025年已缴纳上海职工医保满10个月且处于正常参保状态，住院费用在扣除起付标准（在职1500元、退休700-1200元）后，可按比例报销，超65万元部分由地方附加基金支付80%。报销金额实际取决于医院等级、费用结构及参保类型。
一、报销核心条件
参保状态
- 职工医保需连续缴费满6个月方可享受住院报销，10个月已满足条件。
- 断缴影响：补缴后需重新计算等待期，断缴期间费用不可报销。
就医范围
仅限上海医保定点医疗机构，异地就医需提前备案。
二、报销比例与计算方式
- 起付标准与分段报销
- 在职职工：1500元起付，超起付线至65万元部分报85%，超65万元部分报80%。
- 退休人员：按退休年份分两档（见下表）：
| 参保类型 | 起付标准（元） | 65万元以下报销比例 | 超65万元报销比例 |
|---|---|---|---|
| 在职职工 | 1500 | 85% | 80% |
| 2000年前退休人员 | 700 | 92% | 80% |
| 2001年后退休人员 | 1200 | 92% | 80% |
- 医院等级差异
一级医院报销比例高于三级医院（如退休人员一级报92%、三级报80%）。
三、实际报销金额估算
假设在职职工住院总费用10万元（三级医院）：
- 可报销部分：10万－1500元（起付）＝98500元
- 统筹基金支付：98500×85%＝83725元
- 自付金额：1500＋(98500×15%)＝16275元
关键提示：使用家庭共济账户或个人历年账户余额可抵扣起付线及自付部分。
上海医保的报销额度与连续性缴费直接相关，建议通过“随申办”实时查询个人账户状态。若涉及大病治疗（如恶性肿瘤），还可叠加大病保险二次报销，进一步降低负担。