6000元（职工医保）/1.4万元（居民医保）
济南市医保二次报销的起付线标准根据参保类型有所不同：职工医保个人累计负担合规医疗费用超过6000元即可启动二次报销，居民医保（含新农合）的起付线为1.4万元。这一政策旨在通过梯次报销机制，进一步减轻大病患者的经济负担。
一、二次报销的核心规则
适用条件
- 职工医保：住院、门诊慢特病、普通门诊统筹费用，经基本医保报销后，个人负担合规部分累计超过6000元。
- 居民医保：住院及门诊规定病种费用，经首次报销后，自付合规费用超过1.4万元。
报销比例与分段计算
- 职工医保分段报销：
- 6000元~20万元：报销80%
- 20万元以上：报销90%
- 居民医保分段报销（以济南为例）：
- 1.4万~10万元：报销60%
- 10万~20万元：报销65%
- 20万~30万元：报销70%
- 30万元以上：报销75%
- 职工医保分段报销：
| 对比项 | 职工医保 | 居民医保 |
|---|---|---|
| 起付线 | 6000元 | 1.4万元 |
| 最高支付限额 | 无封顶 | 年度限额（依政策调整） |
| 覆盖场景 | 住院、门诊慢特病等 | 住院、门诊规定病种 |
- 操作流程
- 无需申请：符合条件者在出院或门诊结算时自动完成二次报销，无需额外手续。
- 数据累计：同一医疗年度内多次医疗费用自动累计，跨年度重新计算。
二、起付线相关注意事项
合规医疗费用定义
- 仅限医保目录内药品、诊疗项目及服务设施费用，自费项目不计入起付线累计。
- 职工医保的“合规费用”包含经基本医保、大额医疗救助金支付后的剩余部分。
特殊群体优待
- 退休职工报销比例提高5个百分点，例如6000元~20万元段可报85%。
- 低保对象、特困人员等可享受起付线降低或报销比例上浮（需咨询属地医保局）。
跨年度费用处理
若一次治疗跨两个医疗年度，费用按结算时间归属年度，起付线不重复计算。
济南市通过差异化起付线和分段式报销比例，构建了多层次医疗保障体系。职工医保侧重高额费用全覆盖，居民医保则强化中低收入群体的风险抵御能力。建议参保人定期查询个人医疗费用累计情况，充分利用二次报销政策减少支出。