根据2025年1月1日起实施的乌兰察布市医保门诊统筹政策，门诊统筹报销额度及比例如下：
一、报销额度标准
- 年度最高报销额度
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在职人员 ：1.04784万元（一档）
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退休人员 ：1.22248万元（一档）
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二档及居民医保 ：在职和退休人员均为2.6196万元
- 按医疗机构级别划分报销额度
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二级及以上医院 ：直接报销50%
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一级及以下医院（社康） ：需绑定社康或一级医院才能使用
二、报销比例
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在职职工 ：
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三级定点医疗机构：50%
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二级及以下定点医疗机构：60%
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退休（基残）人员 ：
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三级定点医疗机构：55%
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二级及以下定点医疗机构：65%
三、其他注意事项
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起付标准 ：门诊统筹仅覆盖1.04784万元（一档）以上的费用，超出部分方可报销
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年度限额 ：
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在职人员：1.04784万元
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退休人员：1.22248万元
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若当年未使用完的额度不结转、不累加
- 报销范围 ：包括门诊、急诊、特殊检查、特殊治疗等政策范围内的费用
四、示例计算
若退休人员李某在三级医院花费5万元门诊费用：
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起付线1.04784万元，剩余3.95216万元可报销
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报销比例55%，则可报销1.6737万元（3.95216万×55%）
以上信息综合了2025年最新政策文件及医保报销规则。