城乡居民医疗保险不报销的情形主要包括以下几类,综合权威信息整理如下:
一、医保目录外费用
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药品目录、诊疗项目范围及医疗服务设施标准外的医疗费用;
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进口医疗器材、自费药品及未纳入医保目录的国内药剂。
二、责任明确由第三方承担的费用
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交通事故、工伤、职业病等由工伤保险或第三方(如肇事方)支付的费用;
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因打架、斗殴、酗酒、吸毒等违法行为导致的医疗费用。
三、公共卫生事件相关费用
因新冠等公共卫生事件产生的医疗费用,通常由政府承担,医保不予报销。
四、门诊及非住院相关费用
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门诊就医、买药、健康体检、美容整形(如植发、矫正手术)等非住院项目;
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康复治疗、护理服务(如护工费用)等间接性支出。
五、其他禁止报销情形
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计划外生育、非医学需要终止妊娠手术、不孕不育症等特定情形;
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奥运、出国(境)旅游等非基本医疗保障范围的活动。
特别说明:
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新农合(城乡居民医保)与职工医保不同,存在“交一年保一年”的缴费周期,断缴期间无法报销;
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报销需在医疗机构完成治疗后规定时限内办理,超时可能影响报销。
建议参保人员就医前确认医疗机构是否为医保定点,保留好相关票据,并了解当地医保政策细则,避免因政策差异导致自费。