南京市医保统筹(职工医保)一年最高支付限额为 60万元 ,具体政策如下:
- 门诊统筹年度支付限额
参保人员在一个自然年度内在定点医疗机构门诊发生的合规医疗费用,统筹基金与个人按比例共同负担。超过1.2万元的部分纳入门诊统筹报销范围,报销比例根据费用区间分段计算(例如:
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超出1.2万元至5万元部分按65%报销;
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超出5万元至1.5万元部分按85%报销;
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超出1.5万元至60万元部分按90%报销。
- 大病医疗救助与补充保障
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统筹基金支付上限为18万元,超过部分由大病医疗救助基金按95%比例支付,无上限;
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大病保险作为补充,支付比例同样为95%,与大病医疗救助基金共同构成最高60万元的保障额度。
- 门诊费用报销流程
需先在社区医院办理门诊统筹转诊手续,持电子处方在定点零售药店购药时直接结算。
以上政策适用于南京市职工医保参保人员,城乡居民医保的支付标准与职工医保不同。