一般人群年度最高支付限额199170元，特困等人群不设限额
青岛大病医保报销比例根据参保类型、费用段及人群类别差异制定，一般人群按费用分段报销，2万元（含）以下65%、2万-5万元（含）70%、5万元以上75%，年度最高支付限额199170元；特困人员、低保对象和返贫致贫人口各费用段比例与一般人群一致，但不设年度最高支付限额；职工医保按费用分档，2万-4万元60%、4万-6万元65%、6万-8万元70%、10万元以上80%，居民医保支付比例随费用增加逐步提高但整体低于职工医保。
一、参保人群分类及报销比例差异
1. 一般人群与特殊人群对比
| 人群类别 | 2万元（含）以下 | 2万-5万元（含） | 5万元以上 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|---|
| 一般人群 | 65% | 70% | 75% | 199170元 |
| 特困/低保/返贫致贫人口 | 65% | 70% | 75% | 不设限额 |
2. 职工医保与居民医保分档比例
| 医保类型 | 2万-4万元 | 4万-6万元 | 6万-8万元 | 10万元以上 | 支付趋势 |
|---|---|---|---|---|---|
| 职工医保 | 60% | 65% | 70% | 80% | 随费用增加比例逐步提高 |
| 居民医保 | - | - | - | - | 比例低于职工医保，趋势相似 |
二、起付线与连续参保激励政策
1. 起付线标准
- 一般人群：大病保险起付标准13782元，大病门诊费用不设起付线。
- 特困/低保/返贫致贫人口：起付标准降低一半至6891元，大病门诊同样无起付线。
2. 连续参保激励
自2025年起，连续参加居民医保满4年后，每多缴1年可提高最高支付限额不低于1000元，累计提高不超过原封顶线的20%。
三、报销范围与流程
1. 涵盖病种与除外情形
- 覆盖病种：尿毒症、儿童白血病、肺癌等重大疾病（具体以当地方案为准）。
- 不予报销：未经批准非定点医院就诊（紧急抢救除外）、职业病、工伤、交通意外等。
2. “一站式”结算流程
出院时医院直接垫付报销费用，个人仅支付自付部分，无需额外申请，简化流程提升效率。
四、职工与居民医保其他待遇差异
| 待遇类型 | 职工医保 | 居民医保 |
|---|---|---|
| 门诊统筹比例 | 基层80%、二级70%、三级60%（退休人员各加5%） | 签约基层65%、“两病”75%、少年儿童80% |
| 住院报销比例 | 一级90%、二级88%、三级86%（4万元以上部分95%） | 一级85%、二级75%、三级60% |
| 年度支付限额 | 基本医保20万元，大病医保最高80万元以上 | 基本医保18万元，大病医保78万元以上 |
青岛大病医保通过分档报销、特殊人群倾斜及连续参保激励，构建多层次保障体系，一般人群需关注费用分段比例与年度限额，困难群体可享受无限额政策，职工与居民应根据自身参保类型合理规划就医，充分利用“一站式”结算等便捷服务，减轻医疗负担。