5000元/300-400元/有上限
2025年西藏那曲医保门诊统筹政策中，对职工和城乡居民医保的普通门诊年度最高支付限额进行了明确规定。其中，职工医保普通门诊统筹年度累计最高支付限额为5000元；而城乡居民医保则根据缴费档次设定不同限额，高档次为400元、低档次为300元。这一支付上限不计入年度住院和门诊特殊病种的封顶线计算。
（一）职工医保门诊统筹支付标准
最高支付限额
职工医保普通门诊年度内最高支付限额为每人每年5000元 ，该额度为自然年度累计，不跨年度结转。报销比例与起付线
保持原有报销比例不变，具体为在职人员在定点医疗机构发生的合规医疗费用，扣除起付线后按比例支付。不同等级医疗机构报销比例略有差异。
医疗机构等级 | 起付线（元） | 报销比例 |
|---|---|---|
一级及以下 | 100 | 70% |
二级 | 200 | 60% |
三级 | 300 | 50% |
- 使用范围
适用于在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围内的普通门诊费用。
（二）城乡居民医保门诊统筹支付标准
最高支付限额
城乡居民医保根据参保缴费档次设定不同标准，高档次为400元 ，低档次为300元 ，均不计入住院和门诊慢特病封顶线。起付线与支付比例
普通门诊年度累计起付线为50元 ，超过起付线部分按60%比例 支付，直至达到对应档次的年度支付上限。
缴费档次 | 年度最高支付限额（元） | 起付线（元） | 支付比例 |
|---|---|---|---|
高档次 | 400 | 50 | 60% |
低档次 | 300 | 50 | 60% |
- 适用人群与管理方式
适用于在乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗机构就诊的一般门诊费用，实行按人头付费为主的支付方式。
（三）门诊统筹与其他医保待遇关系
与住院待遇分离计算
门诊统筹支付限额独立于住院和门诊特殊病种的年度统筹基金支付上限，互不影响。与藏医药服务结合
那曲市持续优化藏医药医保支付政策，将符合条件的民族药、中（藏）药纳入门诊统筹支付范围，提升本地特色医疗服务保障水平。智能监管与政策执行同步推进
2025年国家医保局推动智能监管改革试点，进一步规范门诊统筹基金使用，确保基金安全高效运行。
2025年西藏那曲医保门诊统筹设有明确的年度最高支付限额，职工医保为5000元，城乡居民医保依据缴费档次分别为300元和400元，且不计入住院和门诊慢特病封顶线。配套设置了起付线和报销比例，确保参保人合理享受医保待遇，也促进医疗资源的优化配置和医保基金的可持续发展。