2025年，广东省中山市对医保门诊统筹政策进行了调整，旨在提高参保人员的医疗保障水平。以下是详细的报销比例和相关政策解读。

职工基本医疗保险门诊统筹比例

统账结合职工基本医疗保险

• ​社区卫生服务中心：在社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。
• ​镇街级定点医疗机构：在镇街级定点医疗机构（含一级、二级和三级）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。
• ​市直属定点医疗机构：按规定办理转诊手续后在市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。

单建统筹职工基本医疗保险

• ​社区卫生服务中心：在社区卫生服务中心（含其管辖的定点社区卫生服务站）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。
• ​镇街级定点医疗机构：在镇街级定点医疗机构（含一级、二级和三级）门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。
• ​市直属定点医疗机构：按规定办理转诊手续后在市直属（含直管）定点医疗机构门诊就医发生的医保费用，职工基本医疗保险统筹基金支付50%，个人自付50%。

城乡居民基本医疗保险门诊统筹比例

居民医保一档

• ​社区卫生服务中心：不设起付线，报销比例为70%。
• ​镇街级定点医疗机构：不设起付线，报销比例为50%。
• ​市直属定点医疗机构（转诊/急诊）​：不设起付线，报销比例为50%。

居民医保二档

• ​社区卫生服务中心：不设起付线，报销比例为80%。
• ​镇街级定点医疗机构：不设起付线，报销比例为70%。
• ​市直属定点医疗机构（选点）​：不设起付线，报销比例为50%。

门诊特定病种报销比例

一类门诊特定病种

• ​报销比例：按相应居民医保参保类型的市内同级别定点医疗机构住院报销比例标准。
• ​年度最高支付限额：例如，精神分裂症等疾病的年度最高支付限额为6000元。

二类门诊特定病种

• ​报销比例：居民医保一档的报销比例为70%，居民医保二档的报销比例为80%。
• ​年度最高支付限额：例如，慢性阻塞性肺疾病等疾病的年度最高支付限额为8000元​（一档），​12000元​（二档）。

2025年，中山市对职工和居民医疗保险的门诊统筹比例进行了调整，旨在提高参保人员的医疗保障水平。职工基本医疗保险在社区卫生服务中心和镇街级定点医疗机构的报销比例分别为80%和70%，而在市直属定点医疗机构的报销比例为60%。城乡居民基本医疗保险的报销比例则根据参保档次有所不同，一档在社区卫生服务中心和镇街级定点医疗机构的报销比例为70%和50%，二档则分别为80%和70%。此外，门诊特定病种的报销比例和年度最高支付限额也根据病种和参保类型有所不同。这些调整有助于减轻参保人员的医疗费用负担，提高医疗服务的可及性和质量。