2025年，江苏盐城的医保门诊共济制度在异地结算方面进行了优化，旨在提供更便捷的就医体验。以下是关于如何实现异地结算的详细信息。
异地结算的条件和流程
异地结算的条件
- 长期异地居住人员：包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等。
- 临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员及其他临时外出就医人员。
异地结算的流程
- 备案：参保人员需先办理异地就医备案手续。可以通过医保经办机构窗口、江苏医保云APP、盐城医保微信公众号等渠道进行备案。
- 选择就医地区：在备案时，选择目前居住或即将前往就诊的地区。
- 持卡就医：到异地就医时，使用全省统一的社会保障卡进行刷卡结算。未办理异地就医备案的人员需先全额垫付费用，再回参保地报销。
异地结算的待遇和政策
医保目录和报销比例
- 省内异地就医：执行江苏省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准范围，医疗保险待遇执行参保地的政策。
- 跨省异地就医：执行就医地规定的医保目录及范围，医疗保险待遇执行参保地政策。
报销比例和限额
- 门诊费用：在职职工年度起付标准为700元，退休人员为300元；年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元。支付比例在一级及以下医疗机构为75%，二级为70%，三级为60%。
- 住院费用：报销比例在参保地相应医药机构支付比例的基础上适当降低，具体比例根据转诊情况而定。
异地结算的常见问题
备案材料
- 长期异地居住人员：需提供医保电子凭证或有效身份证件、异地居住证或迁入地户口簿、工作单位派出证明等。
- 临时外出就医人员：需提供医保电子凭证或有效身份证件、医院转诊意见或其他相关证明材料。
报销材料
- 门诊费用：医保电子凭证或有效身份证件、医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方或病历资料等。
- 住院费用：医保电子凭证或有效身份证件、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明或出院小结等。
2025年，江苏盐城的医保门诊共济制度在异地结算方面进行了优化，通过简化备案流程、统一医保目录和报销比例，提供更为便捷的异地就医体验。参保人员只需完成备案手续，即可使用社会保障卡在异地联网医疗机构直接结算医疗费用，极大地减轻了参保人员的负担。
盐城医保门诊共济政策的具体内容和实施时间
盐城市医保门诊共济政策的具体内容和实施时间如下：
政策具体内容
-
门诊统筹保障机制：
- 覆盖范围：职工医保全体参保人员（含灵活就业人员）。
- 费用范围：年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用。
- 起付标准和最高限额：
- 在职职工：起付标准为700元，年度最高限额为6000元。
- 退休人员：起付标准为300元，年度最高限额为7000元。
- 支付比例：
- 在职职工：一级及以下医疗机构75%，二级医疗机构70%，三级医疗机构60%。
- 退休人员：支付比例较在职职工分别提高5个百分点，2024年1月1日起再提高5个百分点。
-
个人账户计入办法：
- 在职职工：自2023年1月1日起，个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
- 退休人员：2023年1月1日起，个人账户按照2022年本人个人账户划拨规模按月定额划入，2024年1月1日起，划入额度调整为我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
-
个人账户使用范围：
- 个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内个人自付费用。
- 也可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
- 个人账户资金可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
实施时间
- 政策实施时间：2023年1月1日起正式实施。
- 支付比例调整时间：2023年1月1日起，退休人员支付比例提高5个百分点；2024年1月1日起，退休人员支付比例再提高5个百分点。
如何通过江苏医保电子凭证进行门诊共济异地结算
通过江苏医保电子凭证进行门诊共济异地结算，可以按照以下步骤进行操作：
一、异地就医备案
-
下载并登录“江苏医保云”APP：
- 扫描二维码或在应用商店搜索“江苏医保云”下载并安装。
- 注册并登录APP。
-
申请异地就医备案：
- 在APP首页，点击【异地就医备案】。
- 阅读办理须知后，勾选【我已阅读并同意通知书】，点击【开始申请】。
- 填写个人信息，上传相关材料（如身份证、居住证等）。
- 点击【提交】，等待审核。审核通过后，可以在【异地就医备案】业务主页中查看备案记录。
二、异地就医直接结算
-
选择定点医院：
- 确保就医的医院已开通跨省异地就医直接结算服务。
- 可以通过“国家医保服务平台”APP或“江苏医保云”APP查询异地联网定点医药机构。
-
持卡就医：
- 在就医时，携带社会保障卡或使用手机上的电子社保卡、医保码。
- 在医院的指定窗口或自助机上使用医保凭证进行挂号和结算。
三、特殊情况处理
-
急诊抢救费用：
- 因急诊来不及备案的，可直接结算，无需额外提交备案材料。
- 急诊抢救费用纳入跨省异地就医直接结算范围。
-
手工报销：
- 如果未能及时办理备案或无法直接结算，可以通过“江苏医保云”APP进行零星报销。
- 下载并登录“江苏医保云”APP，点击【我要办】-【医保报销】，按照提示填写信息、上传材料并提交。
盐城医保门诊共济异地结算的常见问题和解决方案
盐城医保门诊共济异地结算的常见问题和解决方案如下：
常见问题
-
备案问题：
- 备案有效期：长期异地居住人员备案通常是长期有效的，但临时外出就医人员的备案有效期最长为2年。如果备案过期，需要重新办理。
- 备案地点选择错误：在备案时，可能会选择错误的就医地，导致无法正常结算。需要撤销备案并重新办理。
-
就医地医院问题：
- 医院未开通异地联网结算服务：如果就诊的医院未开通异地联网结算服务，则无法进行直接结算。可以通过国家医保服务平台APP查询医院是否开通该服务。
- 医院未选择为定点医院：虽然普通门诊和住院就医不需要选择定点医院，但门诊特殊病就医需要按规定办理资格认定或登记（备案）手续选择定点医院。
-
医保卡或电子凭证问题：
- 社保卡老旧：老旧的社保卡可能无法正常结算，需要更换为新一代的社保卡或使用医保电子凭证。
- 未携带社保卡：就医时需要携带社保卡或医保电子凭证，否则无法进行结算。
-
参保缴费问题：
- 参保状态异常：如果参保人存在欠费或处于待遇等待期，将无法享受医保待遇，不能进行异地就医的刷卡结算。
- 重复参保：如果因升学或工作变动导致重复参保，异地结算时可能会提示“参保状态不正常”，需要及时联系当地医保经办机构办理暂停参保。
-
其他问题：
- 未办理出院结算的费用：如果在当地住院期间未及时办理出院结算，转往异地医院就医时会提示“该人员在院状态不能办理入院”，需要先在当地办理出院结算。
解决方案
-
备案问题：
- 确保备案在有效期内，如需重新备案，可通过国家医保服务平台APP或本地医保小程序办理。
- 仔细核对备案时选择的就医地信息，确保准确无误。
-
就医地医院问题：
- 在就医前，通过国家医保服务平台APP查询目标医院是否开通异地联网结算服务。
- 如有需要，可提前与医院联系确认其结算服务情况。
-
医保卡或电子凭证问题：
- 携带最新的社保卡或使用医保电子凭证进行就医结算。
- 如不方便携带实体卡，可通过手机上的医保电子凭证进行结算。
-
参保缴费问题：
- 确保参保状态正常，如有欠费需及时缴费。
- 如存在重复参保情况，联系当地医保经办机构办理暂停参保手续。
-
其他问题：
- 在转院前，务必先办理出院结算，避免影响异地就医登记。
- 如遇特殊情况无法直接结算，可先行垫付医疗费用，回参保地后进行手工报销。