山东省直医保门诊统筹报销规定

山东省直医保门诊统筹报销规定如下:

  1. 门诊定点医疗机构的选定
  • 参保人员可在省直医疗保险定点医疗机构范围内自主选择就医。

  • 属于传染病、精神病等专科疾病的,可以到省胸科医院、省精神病医院、济南市传染病医院就医治疗。

  1. 门诊就诊
  • 参保人员在门诊就医时凭《社会保障卡》、《省直医疗保险就诊单》和《省直医疗保险门诊病历》挂号。

  • 由定点医疗机构核实身份,做到人证相符后,在《省直医疗保险门诊病历》上注明就诊时间和医院名称,参保人员方可就医。

  1. 门诊医疗费用结算
  • 在医院的省直医疗保险结算窗口进行费用结算。

  • 一个年度内,符合基本医疗保险规定的个人门诊医疗费用在1500元以内的部分,由个人帐户支付,个人帐户不足的,由个人自付。

  • 1500元以上部分,按照政策规定需要个人负担的由个人支付,需要由统筹基金支付的由医院记帐。

  • 统筹基金支付门诊费用超过4000元以上的部分,先由个人垫付,然后凭门诊收据、病历等有关凭证回单位按本单位补充医疗保险的有关规定结算。

  1. 门诊慢性病待遇
  • 参保人员按规定就医发生的门诊指定慢性病门诊专科药费,统筹基金按基层医疗卫生机构70%、其他定点医疗机构50%的比例支付。

  • 统筹基金每人每病种当月最高支付50元,超出部分由参保人员支付。

  1. 普通门诊报销制度
  • 主要报销常见病、多发病的日常医药费用。

  • 在享受报销待遇医疗机构选择上,一般需要在乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)等定点医疗机构(即基层医疗机构)范围内选择一家机构作为门诊定点才能享受报销待遇。

  • 报销比例上,将基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到65%。

  • 报销起付线上,除泰安起付线每次10元、淄博每年50元、威海每年100元外,其余13市不设起付线。

  • 报销限额上,青岛最高,高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为800元、600元,其余14市200-500元不等。

  1. 门诊慢特病报销制度
  • 对于一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病,比如肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等,年度医疗费用高达10万元,普通门诊报销待遇无法有效减轻患者负担,建立了门诊慢特病保障制度。

建议:

  • 参保人员应根据自身情况选择合适的定点医疗机构进行门诊就医,并妥善保管好相关凭证以便进行费用结算。

  • 了解并充分利用门诊慢性病待遇政策,减轻因慢性病带来的经济负担。

  • 关注普通门诊报销政策的调整,确保能够及时享受到医保带来的实惠。

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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