以下是一份口腔科拔牙处方的示例，具体格式可能因医疗机构的具体规定而略有差异：
前记：
患者基本信息：姓名、性别、年龄、门诊号/住院号、科别、病室和床位号、临床诊断、开具日期等。
医疗机构名称：通常位于处方的顶部，表明处方的来源。
正文：
Rp或R（表示“请取”的缩写）。
药品名称及治疗内容：如“局部麻醉剂（如阿替卡因肾上腺素注射液）”、“拔牙手术费”、“拍片费（如需要）”等。
规格及数量：如局部麻醉剂的规格（如1.7ml/支）及使用数量（如1支），手术费用的具体金额等。
用法用量：详细描述拔牙的操作过程，包括术前检查、麻醉方式、拔牙步骤、术后处理等。例如：
后记：
医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名 。
医嘱结束后，空白处划一斜线，以示处方完毕 。
格式如下：
口腔科拔牙处方
前记：
医疗机构名称：XX医院口腔科
患者姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
门诊号：XXXXXX
科别：口腔科
病室和床位号：无（门诊患者）
临床诊断：右下智齿阻生
开具日期：2025年X月X日
正文： Rp：
阿替卡因肾上腺素注射液 1.7ml/支 1支
用法：局部浸润麻醉后，行下牙槽神经阻滞麻醉，注射约1ml于下颌孔处，达到麻醉效果后开始拔牙 。
拔牙手术费 1次
用法：在局麻下，使用牙挺将右下阻生智齿拔除，过程中注意保护邻牙及下颌神经管 。
拍片费 1次
用法：术前拍摄口腔X光片，以了解智齿生长情况及与邻牙、下颌神经管的关系 。
碘仿纱条 1盒
用法：拔牙后，将碘仿纱条填塞于拔牙窝内，以压迫止血 。
术后处理：
医嘱：
咬紧纱条半小时，然后吐出，24小时内不要漱口、刷牙，避免用舌舔或吸吮伤口，防止出血 。
可于24小时后用温盐水轻柔漱口 。
饮食以半流食或软食为宜 。
按时服用抗生素及止痛药（如阿莫西林胶囊0.5g，每日2次；布洛芬缓释胶囊0.3g，每日1次，疼痛时服用） 。
一周后复诊，检查伤口愈合情况及拆线 。
不适随诊。
医师签名：XXX
金额：总计XXX元
后记：
审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名：XXX、XXX、XXX、XXX 。
处方空白处划一斜线，以示处方完毕 。
以上内容仅供参考，具体处方需根据患者实际情况进行书写。