2024年中山市医保门诊报销政策因参保类型（职工医保和城乡居民医保）及门诊类型（普通门诊和门诊特定病种）而有所不同。以下是具体说明：

1. 职工基本医疗保险

• 普通门诊：
  • 在职人员：个人账户按缴费基数的2%计入，用于支付普通门诊费用。
  • 退休人员：每月个人账户按133元的标准计入，用于支付普通门诊费用。
• 门诊特定病种：
  • 报销比例：
    • 统账结合参保人员：在职人员统筹支付80%，退休人员统筹支付82%。
    • 单建统筹参保人员：在职人员统筹支付70%，退休人员统筹支付72%。

2. 城乡居民基本医疗保险

• 普通门诊：
  • 社区定点医疗机构：
    • 一档统筹基金支付70%，个人自付30%。
    • 二档统筹基金支付80%，个人自付20%。
  • 镇街级定点医疗机构：
    • 一档统筹基金支付50%，个人自付50%。
    • 二档统筹基金支付70%，个人自付30%。
• 门诊特定病种：
  • 一类病种：按住院支付比例报销。
  • 二类病种：
    • 一档统筹基金支付70%，个人自付30%。
    • 二档统筹基金支付80%，个人自付20%。

3. 报销范围及注意事项

• 报销范围：
  • 普通门诊和门诊特定病种均需在定点医疗机构就医，并使用医保电子凭证或社会保障卡。
  • 门诊特定病种需经医保部门审批，方可享受相应报销待遇。
• 年度最高支付限额：
  • 职工医保：年度最高支付限额为2034580元（统账结合人员）。
  • 城乡居民医保：年度最高支付限额分别为717168元（一档）和1434336元（二档）。

4. 就医及报销流程

• 选点要求：
  • 参保人需在所属镇街的定点社区卫生服务机构进行门诊选点，选点后只能在选定的机构享受门诊统筹待遇。
  • 若需跨镇街就医，需提前办理变更手续。
• 报销材料：
  • 医疗费用明细清单。
  • 疾病诊断证明。
  • 医疗收费票据原件。
  • 社会保障卡或医保电子凭证。
• 报销方式：
  • 可通过线上“粤医保”小程序或线下医保经办机构办理报销。

5. 参考来源

• 中山市医疗保障局官网。

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