医保报销范围目录及报销是参保人员关注的重点问题，涉及药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销规定。了解这些信息有助于参保人员合理规划医疗费用，确保更多费用可以得到报销。

医保报销范围目录

医保药品目录

• ​甲类药品：临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。参保人使用甲类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。
• ​乙类药品：可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格或治疗费用略高的药品。参保人使用乙类药品时，需要个人负担一定比例，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。
• ​国家医保药品目录（2024年）​：2024年国家医保药品目录共收录药品3159个，其中西药部分1398个、中成药部分1336个（含民族药95个），新增91种药品，平均降价63%。

诊疗项目目录

诊疗项目目录包括临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定收费标准的诊疗项目。基本医疗保险基金不予报销的诊疗项目包括各种美容、健美项目、非功能性整容、矫形手术等。

医用耗材目录

医用耗材目录包括经药品监督管理部门批准，根据医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。基本医疗保险基金不予报销的医用耗材包括眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

医保报销流程

住院报销流程

1. 参保人员因病住院发生的医疗费用，可在医疗终结后10日内，携带相关审核材料到医保中心办理费用审核登记手续。
2. 审核登记的次月15日至20日为费用结算时间，参保人员可到医保中心进行费用结算。

门诊报销流程

1. 参保人员在定点医疗机构发生的符合医保目录范围内的门诊费用，可以直接刷卡报销。
2. 城乡居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一体化村卫生室（社区卫生服务站）发生的门诊统筹政策范围内医疗费用，每人每年最高报销额由260元提高到300元。

医保报销比例

城镇职工医保

• ​住院报销比例：在职职工和退休人员在一、二、三级医院的住院报销比例分别为90%、85%和80%。
• ​门诊报销比例：在职职工和退休人员在门诊产生的医疗费用中，符合医保政策范围内的部分，报销比例分别为50%和70%以上。

城乡居民医保

• ​住院报销比例：城乡居民在一、二、三级医院的住院报销比例分别为60%、70%和65%。
• ​门诊报销比例：城乡居民在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）一体化村卫生室（社区卫生服务站）发生的门诊统筹政策范围内医疗费用，每人每年最高报销额由260元提高到300元。

医保报销限制

不予报销的情况

• ​工伤事故：在工作中发生事故，被认定为工伤的，由工伤保险承担，医保不再重复报销。
• ​第三方责任：由第三方原因导致且由第三方负责的医疗费用，医保不予报销。
• ​非医保目录：在医保目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。
• ​境外就医：境外就医所产生的医疗费用不予报销。

医保报销范围目录及报销涉及药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销规定。了解这些信息有助于参保人员合理规划医疗费用，确保更多费用可以得到报销。医保报销比例在不同地区和医疗机构有所不同，具体报销流程和限制也需注意。

医保报销比例是多少？

2025年医保报销比例如下：

门诊报销比例

• ​在职职工：
  • 1万元（含）以下：三级机构75%，二级机构85%，一级及以下机构90%。
  • 1万元以上：三级机构90%，二级机构93%，一级及以下机构95%。
• ​退休职工：
  • 1万元（含）以下：三级机构85%，二级机构90%，一级及以下机构95%。
  • 1万元以上：三级机构95%，二级机构97%，一级及以下机构98%。

住院报销比例

• ​在职职工：
  • 起付标准以上：三级机构90%，二级机构93%，一级及以下机构95%。
• ​退休职工：
  • 起付标准以上：三级机构95%，二级机构97%，一级及以下机构98%。

大病保险报销比例

• ​个人自付部分：
  • 1万元（含）至10万元（含）：报销75%。
  • 10万元（含）至20万元（含）：报销85%。
  • 20万元以上：报销95%。

特殊情况

• ​城乡居民基本医疗保险：报销比例平均提高5个百分点，基层医疗机构就诊时最高可达85%以上。
• ​新农合医保：
  • 普通门诊报销比例稳定在50%左右，部分基层医疗机构可达80%。
  • 住院方面，一级医疗机构报销比例高达85%-95%，二级75%-93%，三级70%-88%。

医保报销需要哪些材料？

医保报销需要准备以下材料：

1. ​基础必备材料：

   • ​身份证明：身份证原件及复印件（或户口本，未成年人需提供出生证明）。若委托他人代办，需额外提供代办人身份证及授权委托书。
   • ​医疗费用票据：医院开具的正规发票原件（需加盖医院公章）。若使用电子发票，需打印纸质版并确保二维码清晰可扫描。
   • ​费用明细清单：医院提供的费用明细汇总单，需列明药品、检查、治疗等具体项目及单价。
   • ​诊断证明与病历资料：
     • 门诊报销：门诊病历、检查报告单、医生开具的诊断证明书。
     • 住院报销：住院病历（含入院记录、出院小结、手术记录等）、诊断证明书（加盖医院公章）。

2. ​特殊情况附加材料：

   • ​住院医疗费用报销：
     • 住院费用总清单（需医院盖章）。
     • 医保结算单（如已通过医保先行报销，需提供医保分割单）。
     • 住院期间的检查报告、用药清单等辅助证明材料。
   • ​门急诊医疗费用报销：
     • 急诊需额外提供急诊病历、120急救记录（如有）。
     • 若涉及意外伤害（如摔伤、交通事故），需提供事故说明（需本人签字确认）。
   • ​特殊门诊或慢性病报销：
     • 医保部门备案的《特殊病种门诊治疗申请表》。
     • 长期用药处方笺及定期复查报告（如糖尿病、高血压等慢性病）。
   • ​异地就医报销：
     • 异地就医备案凭证（可通过医保平台提前办理）。
     • 当地医院出具的转诊证明（如需转院治疗）。

3. ​其他材料：

   • ​医保卡或社保卡：用于识别个人身份和医保信息。
   • ​处方或医嘱单：特定药品和诊疗项目需提供处方或医嘱单等相关材料。

医保报销的流程是什么？

医保报销的流程主要包括以下几个步骤：

1. ​了解医保政策：

   • 在开始办理医保报销前，首先需要了解当地的医保政策，包括报销比例、报销范围等。可以通过当地社保局官方网站、电话咨询或前往社保服务窗口获取最新的医保政策信息。

2. ​选择定点医疗机构：

   • 医保报销通常要求在定点医疗机构就诊。可以通过医保局网站查询或者拨打医保客服热线咨询，确定哪些医院是定点医院。

3. ​就医和费用结算：

   • 在定点医院就诊时，出示医保卡进行挂号，并告知医生自己的医保类型。医生会根据病情开具相应的检查和治疗方案。
   • 完成治疗后，在医院的医保窗口进行费用结算。医院会根据医保政策自动扣除可报销的部分，个人只需支付自费部分。

4. ​准备报销材料：

   • 如果需要手工报销，需要准备好医疗费用单据、发票、病历等相关材料，以及个人的身份证明和医保卡。

5. ​提交报销申请：

   • 将准备好的报销材料提交给当地社保局或指定的报销点，填写报销申请表格，并按照要求提供所需材料。

6. ​审核与报销：

   • 医保部门会对提交的报销申请进行审核，确认费用的真实性和合规性。审核通过后，报销金额会打入个人的银行账户或医保卡金融账户中。

7. ​注意事项：

   • 及时办理：尽量在医疗费用发生后及时办理报销手续，以免因时间过长导致材料不全或无法报销。
   • 保留好原始材料：在提交材料前，请务必保留好原始的医疗费用发票和明细清单等原始材料，以便后续需要核对或补充材料。
   • 了解报销比例和范围：在办理报销前，请务必了解当地的医保报销比例和范围，以便合理安排就医和用药。