上海社区医保报销政策涉及多个方面，包括报销比例、报销流程、报销条件和报销材料等。以下是对这些方面的详细解答。
医保报销比例
门急诊报销比例
- 60周岁以上人员：在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）门急诊的报销比例为70%，在二级医疗机构为60%，在三级医疗机构为50%。
- 18-60周岁人员：在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）门急诊的报销比例为70%，在二级医疗机构为60%，在三级医疗机构为50%。
住院报销比例
- 60周岁以上人员：在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）住院的报销比例为90%，在二级医疗机构为80%，在三级医疗机构为70%。
- 18-60周岁人员：在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）住院的报销比例为80%，在二级医疗机构为75%，在三级医疗机构为60%。
大病保险报销比例
- 居民医保参保人员：因患重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗和部分精神病病种治疗所发生的医疗费用，在基本医保报销后，其个人自负费用可由大病保险资金再报销60%，低保、低收入家庭成员报销65%。
- 在校大学生：因患血友病、再生障碍性贫血等所发生的医疗费用，一并纳入居民大病保险范围。
医保报销流程
报销流程概述
- 就医：在医保定点医疗机构就医，需携带医保卡等相关证件。
- 结算：就医结束后，医院会进行结算，患者只需支付个人应承担的部分费用，医保可报销的部分由医院与医保部门结算。
- 申报：如果需要报销门诊大病或住院费用，需在就医后的规定时间内，通过线上或线下的方式向医保部门申报报销，提交相关资料，如病历、费用清单等。
- 审核：医保部门对申报的资料进行审核，核实就医的真实性和费用的合理性。
- 支付：审核通过后，医保部门将按照规定的比例和范围进行报销，报销款项会支付到患者指定的账户中。
特殊情况的报销流程
- 异地就医：参保人员需按参保地规定办理异地就医备案手续后，在已开通异地联网结算功能的定点医疗机构就医，可享受直接结算的便利。
- 零星报销：因特殊原因无法直接报销结算的，参保人员需在出院后的3个月内，到医保经办机构办理零星报销手续。
医保报销条件
基本条件
- 参保并正常缴费：参保人员在出院时仍处在参保缴费状态，且待遇审核期满（以单位身份参保缴费满30天，以个人身份参保缴费满6个月）。
- 病种符合：病种需符合“基本医疗保险住院病种目录”。
- 资料完备：报销时需提交完整的资料，如身份证、医保卡、医疗费收据、相关病史资料等。
特殊人群的报销条件
- 重残人员：重残人员在办理住院时，先在医院记账结算城乡居民医保部分费用，然后在出院后的3个月内，凭相关材料到区基金管理办公室申请报销互助基金部分费用。
- 新生儿：新生儿患病住院后，符合城乡居民医保和少儿住院互助基金规定的医疗费用，纳入支付范围，需在出院后3个月内办理零星报销。
医保报销材料
基本材料
- 门急诊医疗费报销：身份证、户口簿、《社保卡》或《医保卡》、门诊医疗费专用收据、急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件。
- 住院及急诊观察室留院观察费用报销：医疗费专用收据、住院期间的医疗费用清单及复印件、出院小结及复印件。
特殊情况的材料
- 门诊大病医疗费零星报销：门诊医疗费专用收据、疾病诊断证明书及复印件、相关检查报告及复印件。
- 委托他人报销：被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件，并填写相关报销申请表格。
上海社区医保报销政策涵盖了门急诊、住院和大病保险等多个方面，具体的报销比例和条件根据参保人员类型和医疗机构级别有所不同。了解这些政策有助于参保人员更好地规划医疗费用，合理利用医保资源，确保在生病时能够得到及时的经济支持。