门诊年度报销限额5000元，住院封顶线25万元。
北京市“一老一小”医保2025年继续为老年人和儿童提供基础医疗保障，报销规则涵盖门诊、住院及特殊病种，需通过定点医疗机构实时结算或事后手工报销。
一、报销范围与比例
门诊费用
- 起付线：老年人100元/年，学生儿童650元/年。
- 报销比例：社区医院90%，三级医院80%（老年人）、75%（儿童）。
- 特殊病种：恶性肿瘤等门诊治疗按住院比例报销。
项目 老年人 学生儿童 年度限额 5000元 5000元 社区报销比例 90% 90% 三级医院比例 80% 75% 住院费用
- 起付线：首次住院三级医院1300元，二次及以上650元。
- 封顶线：25万元/年，超出部分可申请大病保险。
- 报销比例：分段计算，三级医院80%-97%（老年人）、75%-90%（儿童）。
二、报销流程
- 实时结算：持社保卡在定点医院直接减免费用。
- 手工报销：垫付后向街道社保所提交材料（发票、清单、诊断证明），30个工作日内到账。
三、注意事项
- 异地就医：需提前备案，报销比例降低10%。
- 自费项目：整形、疫苗等非治疗性项目不予报销。
北京市“一老一小”医保通过分层报销减轻家庭负担，但需注意起付线、封顶线及定点机构选择。合理规划就医可最大化报销金额，建议优先选择社区医院以享受更高比例。