2025年江苏常州居民医保门诊特殊病（门特）覆盖11类病种，职工医保覆盖8类病种，城乡居民与职工医保报销比例最高分别达80%与90%。
常州市门诊特殊病政策针对需长期门诊治疗的重大疾病患者，提供更高报销比例与支付限额。病种范围、待遇标准及申请流程如下：
一、门特病种范围
1. 居民医保覆盖病种（11类）
- 恶性肿瘤
- 慢性肾功能衰竭
- 严重精神障碍
- 血友病
- 器官移植术后抗排异治疗
- 再生障碍性贫血
- 系统性红斑狼疮
- 肺结核
- 儿童I型糖尿病
- 儿童孤独症
- 儿童生长激素缺乏症
2. 职工医保覆盖病种（8类）
（居民医保前8类，不含儿童相关病种）
对比项：
| 病种类型 | 居民医保 | 职工医保 | 备注 |
|---|---|---|---|
| 儿童专属病种 | 包含 | 不包含 | 如I型糖尿病、孤独症等 |
| 报销比例 | 70%-80% | 80%-90% | 系统性红斑狼疮等10类病种 |
| 年度支付限额 | 2万-8万 | 6万-8万 | 血友病、器官移植等差异大 |
二、门特待遇标准
1. 报销比例
- 城乡居民：基础报销70%，系统性红斑狼疮等10类病种提升至80%。
- 城镇职工：基础报销80%，同10类病种提升至90%。
2. 支付限额
- 血友病：居民医保从2万提至6万，职工医保从6千提至6万。
- 血液透析：居民医保从6万提至8万。
- 器官移植抗排异：职工医保从6万提至8万。
3. 起付线与叠加规则
- 年度累计起付线≤单次住院标准，多种病种仅计算一次。
- 严重精神障碍患者无起付线。
三、申请与使用要点
1. 申请材料
- 必备资料：社保卡、三级医院确诊病历、检验报告（如病理报告、肾功能检测等）。
- 儿童病种：需提供出生证明及专科医院诊断证明。
2. 办理流程
- 步骤1：至二级以上定点医院责任医生处提交申请。
- 步骤2：医院医保办复核资料，通过后次日生效（糖尿病等慢性病次月生效）。
- 线上变更：通过官方APP可自助调整定点医院。
3. 复查与延续
恶性肿瘤等需每年提交复查报告；肺结核需提供疗程证明。
常州市门特政策通过病种扩容与待遇提升，显著减轻患者负担，尤其是儿童患者与重大疾病群体。建议符合条件的参保人尽早申请，并通过官方渠道查询实时待遇细则。