自 2025 年 1 月 1 日起，陇南市职工基本医疗保险执行全省统一的门诊慢特病政策，病种范围扩大至 68 种，支付比例和限额也有相应调整。这一政策调整旨在为参保职工提供更全面、更有力的医疗保障，减轻门诊慢性病患者的经济负担。
一、保障对象
陇南市职工基本医疗保险门诊慢特病保障对象为参加陇南市职工基本医疗保险的人员。
二、门诊慢特病病种范围
2025 年起，陇南市职工医保门诊慢特病病种共 68 种，分为 Ⅰ 类全省统一实施的 63 个病种和 Ⅱ 类陇南市选择纳入的 5 个病种。与原政策相比，新增了 37 个病种。具体部分病种如下表所示：
| 病种名称 | 职工支付限额（元） |
|---|---|
| 类风湿性关节炎 | 6000 |
| 强直性脊柱炎 | 6000 |
| 糖尿病伴有并发症（2 种以内） | 5000 |
| 糖尿病伴有并发症（3 种及以上） | 7000 |
| 甲状腺功能亢进症 | 3000 |
| 甲状腺功能减退症 | 2000 |
| 苯丙酮尿症 | 14000 |
| 慢性活动性肝炎 | 6000 |
| 肝硬化失代偿期 | 10000 |
| 脑血管病后遗症 | 5000 |
三、报销比例
- 高费用重负担病种：血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析、腹膜透析这 10 个医疗费用高、参保人员负担重的病种，政策范围内报销比例职工基本医保由原来 80% 提高到 90%。
- 其他病种：其他病种职工基本医保报销比例由原来 80% 提高到 85%。
四、支付限额
- 单病种限额：门诊慢特病统筹基金年度支付限额按病种分别设定，不同病种限额不同，如类风湿性关节炎为 6000 元，糖尿病伴有并发症（2 种以内）为 5000 元等，且仅限于当年使用，不得结转累加到次年。
- 多病种限额：对患多种门诊慢特病的参保人员，最多可申报两种门诊慢特病病种，个人门诊慢特病统筹基金年度累计最高支付限额为两个病种中最高的限额（具体按最高病种限额分解到可享受月份的金额）与定额 500 元之和 。
五、待遇享受周期
门诊慢特病待遇支付以自然年度为待遇享受周期，参保人员取得门诊慢特病身份后当月开始享受待遇。认定后的统筹基金年度支付限额为认定病种统筹基金年度最高支付限额月平均值乘以本年内剩余月份，取整数确定。例如某病种年度最高支付限额为 6000 元，参保人在 7 月认定通过，那么当年可享受支付限额为 6000÷12×6 = 3000 元。
六、认定机构
血友病、恶性肿瘤门诊治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病门诊治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴并发症、器官移植抗排异治疗、血液透析和腹膜透析特殊病种须在指定的二级及以上定点医疗机构（如区中医院、区第一人民医院、区中心医院等）申请认定；其他门诊慢特病病种可在具备资格的一级医疗机构申请认定。所有慢特病认定资料需由二级及以上定点医疗机构确诊。
七、就医购药与结算
- 市内就医购药：门诊慢特病患者经病种认定后，可持医保电子凭证或社会保障卡在市内定点医药机构就医购药，实现 “一站式” 结算。
- 省内异地就医购药：已申办门诊慢特病的参保人员在省内异地就医购药时，无需备案，可在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。
- 跨省异地就医购药：参保人员已办理跨省异地就医备案，且认定通过的高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等 10 个病种，可在就医地门诊慢特病定点医药机构直接结算。因特殊原因未在就医地直接结算的，由参保人员先行全额垫付费用，持门诊发票原件和费用明细清单等相关资料到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。
2025 年甘肃陇南门诊特殊病种职工医保待遇在多方面进行了优化，扩大了病种保障范围，提高了部分病种报销比例，调整了支付限额规则，规范了认定机构和结算流程，为职工医保参保人员门诊慢性病治疗提供了更完善的保障，有助于减轻患者经济压力，提升医疗保障水平。