山东省2025年门诊慢特病统一执行Ⅰ类、Ⅱ类及门诊药品单独支付病种目录，共涵盖70余种重大、慢性及罕见病，门诊手术报销参照住院或日间手术医保待遇结算。

2025年，山东济宁门诊特病与门诊手术报销政策紧密衔接省级统一部署，门诊慢特病执行全省统一的病种目录，分为Ⅰ类、Ⅱ类及门诊药品单独支付病种，门诊手术则参照住院或日间手术医保待遇结算，切实减轻参保患者门诊医疗负担，提升医保保障公平性和可及性。

一、门诊特病报销病种范围

1. Ⅰ类病种

Ⅰ类病种主要为重大疾病、需长期门诊治疗且费用较高的疾病，包括：

• 恶性肿瘤的门诊治疗
• 尿毒症透析治疗
• 组织或器官移植（抗排异治疗）
• 严重精神障碍
• 其他精神障碍
• 神经系统良性肿瘤门诊治疗
• 白血病

2. Ⅱ类病种

Ⅱ类病种涵盖慢性病、部分罕见病及需长期门诊管理的疾病，包括：

• 骨髓增生异常综合征
• 血友病
• 再生障碍性贫血
• 免疫性血小板减少症
• 原发性血小板增多症
• 真性红细胞增多症
• 原发性骨髓纤维化
• 高血压病伴并发症
• 冠心病
• 肺源性心脏病
• 慢性心力衰竭
• 慢性肾脏病
• 肾病综合征
• 重症肌无力
• 脑出血（恢复期、后遗症期）
• 脑梗死（恢复期、后遗症期）
• 帕金森病及帕金森综合征
• 癫痫
• 运动神经元病
• 肝豆状核变性
• 阿尔茨海默病
• 慢性阻塞性肺疾病
• 肺间质纤维化
• 系统性红斑狼疮
• 类风湿性关节炎
• 多发性肌炎（皮肌炎）
• 系统性血管炎
• 脊柱关节炎（强直性脊柱炎）
• 系统性硬化症（硬皮病）
• 干燥综合征
• 糖尿病
• 股骨头坏死
• 生长激素缺乏症
• 脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童康复治疗
• 肺结核、肺外其他部位结核
• 耐多药结核、广泛耐药结核
• 慢性乙型病毒性肝炎
• 慢性丙型病毒性肝炎
• 肝硬化
• 进行性肌营养不良
• 人类免疫缺陷（HIV）病
• 多发性硬化
• 苯丙酮尿症
• 四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症
• 不孕不育门诊辅助生殖技术治疗

3. 门诊药品单独支付病种

此类病种主要针对部分高值药品、罕见病用药及特殊治疗需求，包括：

• 银屑病
• 中重度特应性皮炎
• 肺动脉高压
• 便秘型肠易激综合征（IBS-C）
• 克罗恩病
• 溃疡性结（直）肠炎
• 脊髓性肌萎缩症
• 亨廷顿舞蹈病
• 遗传性血管性水肿（HAE）
• C型尼曼匹克病
• 肢端肥大症
• 子宫内膜异位症
• 黄斑病变
• 法布雷病
• 转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病
• 戈谢病
• 庞贝氏病
• 视神经脊髓炎
• 阵发性睡眠性血红蛋白尿症
• 非典型溶血性尿毒症综合征
• 血小板无力症
• 先天性凝血因子Ⅶ（FⅦ）缺乏症
• 原发性酪氨酸血症
• West综合征/婴儿痉挛综合征
• 地中海贫血
• 迟发性运动障碍
• 重度哮喘（根据支气管哮喘防治指南，经第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或即使经第4级或第5级治疗仍不能达到控制者）
• Castleman病
• 慢性非感染性葡萄膜炎
• 结节性硬化症
• 发作性睡病

二、门诊手术报销政策

1. 报销范围

门诊手术报销主要依据日间手术政策，即日间手术和日间病房等参照住院医保待遇结算。具体病种以住院病种目录及日间手术试点病种为准，未单独设立门诊手术报销病种目录。

2. 待遇标准

• 起付标准：与住院合并计算，具体金额依医疗机构等级而定。
• 报销比例：参照住院报销比例，在职与退休人员略有差异。
• 最高支付限额：与住院费用合并计算年度最高支付限额。

3. 适用病种举例

常见可报销门诊手术（日间手术）包括但不限于：

• 白内障手术
• 乳腺良性肿瘤切除术
• 体表肿物切除术
• 疝气修补术
• 肛肠手术
• 部分骨科小手术
• 胆囊切除术
• 甲状腺结节切除术
• 鼻中隔偏曲矫正术
• 腺样体、扁桃体切除术

三、报销待遇与申请流程

1. 起付标准与报销比例

在一个医疗年度内，参保人发生的门诊慢特病与住院医疗费用累计计算，具体比例如下：

注：Ⅰ类病种不设起付标准，Ⅱ类病种依医疗机构级别设置不同起付标准。

2. 申请认定流程

• 门诊慢特病：参保人在二级及以上医疗机构确诊后，可向该机构医保部门提出申请；部分病种需到指定认定医院集中办理。
• 门诊手术（日间手术）：由定点医疗机构根据手术性质直接按住院流程结算，无需单独申请病种资格。

2025年山东济宁门诊特病与门诊手术报销政策体系完善，病种覆盖广泛，待遇标准明确，流程便捷高效，充分体现了医保制度的公平性与普惠性，切实为广大参保人员提供了坚实的门诊医疗保障。