山西省职工医保和城乡居民医保参保人员，所患疾病符合全省统一的46种门诊慢特病病种及准入标准，可申请办理门诊特殊病种。
2025年山西省门诊特殊病种办理范围覆盖全省职工医保和城乡居民医保参保人员，申请人需确诊患有纳入统一管理的门诊慢特病病种，并符合相应的准入标准。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病两大类，执行全省统一的病种范围、认定标准及互斥规则，通过资格认定后可享受相应医保待遇。
一、参保人群范围
- 职工医保参保人员：包括企业职工、机关事业单位人员、灵活就业人员等按规定参加职工基本医疗保险的群体。
- 城乡居民医保参保人员：涵盖城镇居民、农村居民、学生儿童等参加城乡居民基本医疗保险的群体。
二、病种范围及分类
山西省2025年将46种疾病纳入门诊慢特病管理，执行统一准入（退出）标准，具体分类如下：
| 类别 | 包含病种 | 数量 |
|---|---|---|
| 门诊特殊疾病 | 恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、结核病、重性精神疾病（含精神分裂症等6种）、再生障碍性贫血（慢性）、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、免疫性血小板减少症（原发性） | 11种 |
| 门诊慢性病 | 糖尿病（合并严重并发症）、甲状腺功能减退（亢进）症、肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全（3-5期）、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、脉管炎、股骨头坏死、慢性阻塞性肺疾病、高血压3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、帕金森病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等 | 35种 |
三、准入核心条件
- 病种符合要求：所患疾病必须属于上述46种门诊慢特病范围，且符合全省统一的诊断标准（如恶性肿瘤需提供病理报告，糖尿病需合并严重并发症等）。
- 参保状态正常：申请时需处于正常参保缴费状态，未中断或欠费。
- 材料完整规范：需提供二级及以上医院出具的疾病诊断证明书、病理报告、相关检查报告等确诊材料，并填写《门诊特殊疾病待遇认定申请表》。
四、互斥病种规则
部分病种因治疗重叠或临床矛盾，不可同时享受待遇，主要包括：
- 尿毒症透析与器官移植抗排异治疗（肾移植）
- 慢性肾功能不全与尿毒症透析/器官移植抗排异治疗（肾移植）
- 肝硬化（失代偿期）与器官移植抗排异治疗（肝移植）/病毒性肝炎
- 肺源性心脏病与慢性阻塞性肺疾病
- 支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病
五、办理流程要点
- 申报途径：通过“山西医保微信公众号”“山西医保公共服务网上服务大厅”线上申请，或向参保地医保经办机构、二级及以上定点医院线下提交材料。
- 审核认定：资料经医保经办机构核对后，由专家库随机分配专家审核（48小时内完成），结果通过短信通知申请人。
- 待遇享受：认定通过后，可自行打印《门诊慢特病待遇凭证》，在定点医疗机构享受医保报销，居民医保基金支付比例为70%，职工医保按政策执行更高比例。
山西省通过统一门诊慢特病保障制度，明确了参保人群、病种范围、准入条件及办理流程，确保符合条件的参保患者能便捷享受医保待遇。申请人需确认所患疾病是否在46种病种范围内，并按要求准备材料，通过线上或线下渠道申请，经专家审核通过后即可享受相应报销政策，有效减轻长期门诊治疗的费用负担。