报销比例最高可达80%，年度限额6000元
2025年起，江苏省南通市对婴幼儿门诊共济医保政策进行了优化调整，旨在进一步减轻家庭医疗负担，提升儿童群体的医疗保障水平。对于符合规定的婴幼儿，在定点医疗机构发生的普通门诊费用，可按规定比例进行医保统筹基金报销，慢性病门诊费用则享受更高比例的报销待遇，整体保障范围和力度显著增强。
（一） 报销标准与适用对象
适用人群
本政策适用于参加南通市城乡居民基本医疗保险的婴幼儿，包括新生儿、幼儿及学龄前儿童，其父母或监护人已为其办理居民医保参保手续并按时缴费。报销比例
根据医疗机构等级不同，报销比例有所差异，具体如下：
| 医疗机构等级 | 普通门诊报销比例 | 慢性病门诊报销比例 |
|---|---|---|
| 一级及以下 | 75% | 80% |
| 二级 | 65% | 80% |
| 三级 | 60% | 80% |
- 起付线与年度限额
- 年度内普通门诊费用需超过 800元 后方可启动报销；
- 统筹基金支付的年度最高限额为 6000元 ；
- 慢性病门诊不设额外起付线，但纳入年度总限额统一管理。
（二） 慢性病门诊保障范围扩大
病种覆盖
南通市自2025年起执行全省统一的门诊慢特病保障政策，涵盖 63种 病种，并可根据本地实际适当增加，如溃疡性结肠炎、银屑病等。报销方式
慢性病门诊费用按 80% 比例报销，无需重复提交特殊审批材料，简化流程，提高效率。
（三） 报销所需材料清单
基础材料
- 婴幼儿本人的 社会保障卡 ；
- 医保证历 ；
- 就诊医院出具的 原始收费收据 （六个月内有效）；
- 费用明细清单 （加盖医疗机构公章）；
- 疾病诊断证明书 （如涉及慢性病）。
特殊情况补充材料
- 如为住院治疗，需提供 出院小结 、 住院病历复印件 ；
- 在药店购药需附 处方单 。
（四） 医疗救助与财政支持
- 对于符合条件的困境儿童，经基本医保和大病保险报销后，个人自付部分可再按 80% 获得医疗救助；
- 孤儿及事实无人抚养儿童，其门诊及住院费用中个人自付部分由政府全额承担；
- 门诊救助年度限额从 5000元 提高至 1万元 ，住院救助无封顶限制。
2025年江苏南通婴幼儿门诊共济医保政策通过提高报销比例、扩大病种范围、简化报销流程等方式，切实增强了儿童群体的医疗保障能力，有助于缓解家庭因病致贫、因病返贫的风险，体现了国家医保制度对弱势群体的关怀与支持。