新余市渝水区仰天岗东大道623号市医保局及各定点医疗机构医保办
2025年江西新余门诊特殊病种办理主要在定点医疗机构医保办领取申请表并填写相关内容，经专科医生诊断、分管院长签字、医务科盖章后，职工医保参保人员需携带申请材料到新余市医疗保障局（地址：新余市渝水区仰天岗东大道623号）办理，城乡居民医保参保人员则需将材料交至户口所在地医保所办理。为方便群众，新余市已实施"门诊特殊慢性病"认定前移服务，在多家定点医疗机构派驻经办窗口，实现"少跑腿"甚至"不跑腿"的便捷服务。
一、门诊特殊病种办理地点
定点医疗机构医保办
定点医疗机构是门诊特殊病种办理的第一站，参保人员需到医院医保办领取《特殊慢性病申请表》。新余市已将认定权限下放至符合条件的一级及以上定点医疗机构，包括新余市人民医院、新余袁河医院等多家医疗机构。这些机构不仅提供申请表，还设有专科医生进行诊断和填写相关内容，极大方便了参保人员。
医疗机构类型服务内容优势特点一级及以上定点医疗机构
申请表领取、专科医生诊断、申请表填写
就近办理、专业诊断、一站式服务
市级三级医院（如市人民医院）
复杂病种诊断、重症患者服务
设备先进、专家资源丰富
区县级医院
常见慢特病诊断、基础服务
分布广泛、便民利民
新余市医疗保障局
新余市医疗保障局是职工医保参保人员办理门诊特殊病种的最终审批机构，地址位于新余市渝水区仰天岗东大道623号，联系电话：0790-6736790。职工医保参保人员在定点医疗机构完成申请表填写和相关材料准备后，需携带所有材料到市医保局进行最终审批和认定。
服务内容办理时间所需材料注意事项职工医保门诊特殊病种审批
工作日9:00-17:00
申请表、诊断证明、检查报告等
材料齐全方可办理，建议提前电话咨询
政策咨询解答
工作日9:00-17:00
身份证明
可电话咨询0790-6736790
异地就医备案
工作日9:00-17:00
申请表、异地就医证明
需提前办理，否则影响报销
各区县医保所
城乡居民医保参保人员办理门诊特殊病种需将材料提交至户口所在地医保所。新余市下辖渝水区、分宜县等区县，各区县均设有医保经办机构，负责城乡居民医保的特殊病种认定工作。分宜县医保局还专门为70岁以上老人开设"绿色窗口"，提供"随时来随时办"的便民服务。
区县名称办理地点服务特点特殊服务渝水区
渝水区医保经办机构
业务量大、服务全面
设有专门窗口、预约服务
分宜县
分宜县医保经办大厅
服务细致、流程简化
老年人绿色通道、随时办理
高新区
高新区党群工作部
新区服务、高效便捷
一站式服务、专人指导
仙女湖区
仙女湖区医保经办机构
旅游区特色服务
季节性服务增加、便民措施
二、门诊特殊病种办理流程
申请材料准备
办理门诊特殊病种需准备齐全的申请材料，包括近三年的出院小结、近两年连续治疗门诊病历、近一年的CT检查及检验报告单、病理报告单、细胞学检查以及其他与病种相关的材料（如磁共振、同位素、内窥镜、心脏彩超、心电图等）。不同病种有特定的认定标准，如恶性肿瘤需提供病理报告或影像学报告，系统性红斑狼疮需提供抗核抗体阳性报告等。
材料类型具体内容有效期要求注意事项诊断证明
出院小结、疾病诊断证明书
近三年内
需二级及以上医疗机构出具
病历资料
门诊病历、住院病历
近两年内
需连续治疗记录
检查报告
CT、MRI、病理报告等
近一年内
需二级及以上医疗机构出具
其他材料
身份证、医保卡等
有效期内
原件及复印件
申请表填写与审核
参保人员需到定点医疗机构医保办领取《特殊慢性病申请表》，由就诊专科医生客观真实填写表中的内容，经分管院长签字，最后在医务科盖章。整个流程强调医疗机构的参与和专业医生的诊断，确保申请的真实性和准确性。新余市医保局通过"认定前移"服务，将部分审核权限下放至医疗机构，提高办理效率。
流程环节责任主体具体要求时间要求申请表领取
参保人员
到定点医疗机构医保办领取
即时办理
表格填写
专科医生
客观真实填写病情信息
根据病情复杂度而定
院长签字
分管院长
审核确认病情真实性
一般1-2个工作日
医务科盖章
医务科
确认医院流程完整性
即时办理
最终审批与认定
完成申请表填写和盖章后，职工医保参保人员需携带所有材料到新余市医疗保障局进行最终审批，城乡居民医保参保人员则将材料交至户口所在地医保所。审批通过后，参保人员即可享受门诊特殊病种保障待遇，门诊发生的政策范围内医疗费用不再设置起付线，按规定的住院支付比例进行报销。
参保类型审批机构审批时限待遇享受时间职工医保
新余市医疗保障局
一般15个工作日
审批通过次月起
城乡居民医保
户口所在地医保所
一般20个工作日
审批通过次月起
特殊人群（如老年人）
专门窗口
优先办理，5-10个工作日
审批通过次月起
三、门诊特殊病种政策与服务
病种目录与分类
新余市执行统一的门诊慢性病、特殊病病种及认定标准，分为Ⅰ类和Ⅱ类。Ⅰ类病种包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后抗排斥治疗等，年度最高支付限额不设具体金额，与住院统筹基金年度最高支付限额合并计算；Ⅱ类病种包括高血压、糖尿病、冠心病等，年度最高支付限额按病种分别确定。
病种分类包含病种支付限额报销比例Ⅰ类病种
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排斥治疗等
与住院合并计算
职工85%，居民按住院比例
Ⅱ类病种
高血压、糖尿病、冠心病等
职工最高10000元，居民最高7000元
职工75%，居民按住院比例
特殊单列病种
重性精神病、克罗恩病等
单独计算，不纳入多病种限额
职工85%，居民按住院比例
待遇标准与报销
符合门诊特殊病种认定条件的参保人员，自申请认定通过后即可享受保障待遇。门诊发生的政策范围内医疗费用不再设置起付线，分别按城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险规定的住院支付比例进行报销。Ⅰ类病种年度最高支付限额不设具体金额，Ⅱ类病种职工医保年度基金最高支付限额不超过10000元，居民医保不超过7000元。
参保类型起付线报销比例年度限额异地就医职工医保
无起付线
85%（Ⅰ类），75%（Ⅱ类）
Ⅰ类与住院合并，Ⅱ类最高10000元
按异地住院政策执行
城乡居民医保
无起付线
按住院比例
Ⅰ类与住院合并，Ⅱ类最高7000元
按异地住院政策执行
"两病"患者
无起付线
一级及以下65%，二级50%
高血压400元，糖尿病500元
按异地住院政策执行
便民服务措施
新余市医疗保障局推出多项便民服务措施，包括"门诊特殊慢性病认定前移"服务，在定点医疗机构派驻经办窗口；"双通道"药品管理模式，实现医院和药店两个通道供药，"一站式"结算；为70岁以上老人开设"绿色窗口"，提供"随时来随时办"服务；积极推进"互联网+医保"模式，拓展线上服务渠道，推广医保电子凭证，全市激活率达60.98%。
服务措施服务内容受益人群服务效果认定前移服务
医院直接办理认定
所有参保人员
年办理1500余人次，少跑腿甚至不跑腿
双通道管理
医院和药店两个通道供药
需特殊药品患者
结算1900余人次，报销740余万元
老年人绿色通道
70岁以上老人优先办理
老年参保人员
随时来随时办，无需排队等候
互联网+医保
线上服务、电子凭证
所有参保人员
电子凭证激活率60.98%，便捷高效
2025年江西新余门诊特殊病种办理已形成以定点医疗机构为基础、医保经办机构为支撑的便捷服务体系，通过认定权限下放、服务前移、流程优化等措施，极大提升了参保人员的获得感和满意度，真正实现了医保服务到心坎、托起群众幸福感的惠民目标。