江苏常州医保统筹覆盖职工医保、居民医保及新农合三大群体，涵盖门诊、住院、药品、诊疗项目、服务设施等多方面费用报销。
医保统筹报销范围包括基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施及其他特殊费用。药品方面分甲类全额报销、乙类自付部分后报销；诊疗项目需符合临床必需、安全有效且物价定价标准；服务设施含住院床位费等必需生活服务设施费用；同时涵盖抢救、康复、住院前后留观及门诊特殊病等费用。
一、按参保类型划分的报销待遇
1. 职工医保
| 待遇类型 | 起付标准 | 报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|
| 普通门诊 | 在职600元，退休400元，老工人0元 | 基层80%-90%，二级70%-80%，三级60%-70%，药店70%-80% | 在职9000元，退休10000元，老工人11000元 |
| 住院 | 一级首次400元（二次240元），二级首次600元（二次360元），三级首次1000元（二次600元）（退休及老工人降低20%） | 15万以内90%-96%，15万-50万95%-100% | 50万元（大额补助50万以上再报95%-100%） |
| 门诊慢性病 | 无 | 合规费用按病种目录报销（如高血压、糖尿病等） | 按病种设定限额 |
| 门诊特殊病 | 无 | 恶性肿瘤、肾衰等按住院比例报销 | 按病种设定限额 |
2. 居民医保
| 待遇类型 | 起付标准 | 报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|
| 普通门诊 | 200元 | 基层50%，转诊二、三级40% | 3.5万元 |
| 住院 | 按医疗机构级别设定 | 基层70%-90%，二、三级55%-75% | 按医疗机构级别设定 |
| 门诊大病 | 800元 | 按住院比例支付 | 2万元 |
3. 新农合
| 待遇类型 | 报销比例 | 特殊规定 |
|---|---|---|
| 普通门诊 | 村卫生室60%，镇卫生院40% | 慢性病门诊70%（乙类药自付10%后计算） |
| 住院 | 乡镇卫生院90%，二级75%-80%，三级55%-60% | 儿童先心病等8种大病补助70%定额 |
| 大病保险 | 起付线以上60% | 最高限额25万元 |
二、统一报销范围及限制
1. 药品报销
- 甲类药品：全部纳入报销范围，按比例支付。
- 乙类药品：个人先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例报销。
- 不予报销：滋补药、酒制剂、果味制剂、血液制品（急救除外）等。
2. 诊疗项目报销
- 全额报销：常规检查、手术等临床必需项目。
- 部分支付：CT、MRI等大型设备检查，个人先自付部分费用。
- 不予报销：美容、非临床必需的特殊服务项目。
3. 医疗服务设施报销
- 纳入报销：住院床位费（普通病房）、门急诊留观床位费。
- 不予报销：空调费、电视费、急救车费、食品保温箱费等。
4. 特殊费用报销
- 抢救费用：手术麻醉药、止血药、输血（互助费除外）等按医保标准报销。
- 康复费用：理疗、换药及功能训练费用。
- 门诊特殊病：恶性肿瘤放化疗、肾透析等视同住院报销。
三、生育医疗费用报销
2025年7月1日起，孕产妇住院分娩目录范围内费用全额报销（含顺产、剖宫产及并发症治疗），个人仅承担目录外费用（如超标床位费）。职工及居民医保参保人均可享受，无需额外自付统筹内费用。
医保统筹通过分类保障不同群体的门诊、住院及特殊医疗需求，实现对基本医疗费用的全面覆盖。参保人员可根据自身类型选择定点医疗机构，优先在基层就医以享受更高报销比例，同时需注意药品、诊疗项目及服务设施的报销范围限制，避免自费支出。