2025年9月1日起施行，有效期5年，门诊慢性病33种，门诊特殊疾病29种，职工医保报销70%，居民医保报销60%。
四川巴中特需门诊医疗服务政策是针对特殊医疗需求患者设立的差异化医疗服务体系，通过规范服务内容、收费标准、医保报销等政策，为对就诊环境、时间有特殊要求或挂不上普通专家号的患者提供更加优质便捷的医疗服务选择。
一、政策背景与制定原则
1. 政策制定背景
四川巴中特需门诊医疗服务政策的制定基于《四川省医疗保障局联合四川省财政厅印发关于规范全省基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（川医保规〔2024〕11号）要求，旨在推动建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率。
2. 制定原则
（1）保障基本原则：结合医保基金支撑能力、参保人员医疗保障需求及诊疗技术发展等因素，确定基本医疗保障水平并动态调整。 （2）规范统一原则：特需门诊病种名称、认定依据、支付范围等按照国家、省级规范化管理要求确定。 （3）有效衔接原则：与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品等相关政策有效衔接，实施综合保障。
二、特需门诊与普通门诊对比
1. 服务内容差异
特需门诊提供更加个性化、高端化的医疗服务，包括独立的诊室设置、舒适的候诊环境、充足的就诊时间等，而普通门诊则相对标准化、大众化。
2. 收费标准对比
特需门诊与普通门诊在收费标准上存在明显差异，主要体现在挂号费、诊查费等方面。
服务项目 | 特需门诊 | 普通门诊 |
|---|---|---|
一级专家挂号费 | 302元 | 92元左右 |
二级专家挂号费 | 202元 | 60-80元 |
就诊时间 | 每专家限10人次/上午 | 每专家20人次以上/上午 |
候诊环境 | 配备沙发、茶几、空调、电视、饮水机、卫生间、报刊栏、网线端口 | 基础候诊设施 |
诊室面积 | 独立、宽敞 | 标准化设置 |
3. 服务对象差异
特需门诊主要服务于对看病时间和就诊环境有特殊要求、挂不上专家门诊号的患者，以及需要解决特殊治病需要的患者群体。
三、医保报销政策
1. 门诊慢性病报销政策
一个医保统筹年度内，参加职工和城乡居民医保的慢性病患者发生的治疗该类疾病的门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，统筹基金按90%支付。患有两种及以上门诊慢性病的，年度限额标准按其中最高的一种结算。
2. 门诊特殊疾病报销政策
门诊特殊疾病患者发生的治疗该类疾病门诊医疗费用，符合医保基金支付范围的部分，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，居民医保参保人员报销60%，职工医保参保人员报销70%。
3. 特需门诊医保报销
特需门诊的医保报销政策与普通门诊基本一致，但特需门诊的挂号费、诊查费等费用通常不在医保报销范围内，需要患者自费承担。
四、服务管理与监督
1. 认定管理
全市门诊慢特病的认定依据、认定材料、复审周期等按《四川省基本医疗保险门诊慢特病病种及认定依据》执行。医保经办机构可将门诊慢特病认定工作委托辖区符合条件的二级及以上定点医疗机构办理。
2. 支付范围
门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和四川省基本医保药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。
3. 质量监督
全市公立医疗机构要严格执行《巴中市医疗服务项目价格（2021版试行）》，不得自立或分解项目，不得重复收费，不得将非除外内容纳入门诊收费，不得提高价格标准。
五、实施时间与过渡安排
1. 实施时间
四川巴中特需门诊医疗服务政策自2025年9月1日起施行，有效期5年。全市以往相关政策规定与本细则不一致的，以本细则规定为准。国家、省出台新规定的，从其规定。
2. 过渡安排
（1）病种调整：调出门诊慢特病病种库的疾病不再新增认定，原已纳入认定管理的人员按规定继续享受待遇。 （2）待遇享受：认定符合门诊慢性病管理的人员，自认定之日起享受待遇；认定符合门诊特殊疾病管理的人员，自确诊之日起享受待遇。 （3）省内互认：省内其他地区与巴中市均已纳入保障范围的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内互认。
四川巴中特需门诊医疗服务政策通过建立规范统一的服务体系，既满足了特殊医疗需求患者的个性化服务要求，又确保了医保基金的合理使用，实现了医疗服务质量与医保基金可持续发展的平衡，为参保人员提供了更加多元化、高质量的医疗服务选择。