不是,辽宁营口医保统筹基金支付的钱不是参保人个人的钱。
辽宁营口医保统筹基金支付的资金来源于由用人单位缴纳的、全部计入统筹基金的基本医疗保险费,以及基金产生的利息等合法收入,它属于全体参保人员共同所有的公共基金,并非某个参保人个人账户里的资金,个人账户的资金才是参保人自己缴纳并划入的部分。
(一)医保基金的构成与来源
统筹基金的来源 在营口市,参加职工基本医疗保险的用人单位所缴纳的基本医疗保险费,全部计入统筹基金 。这部分资金是统筹基金最主要的来源,它汇集了所有参保单位的缴费,形成一个公共资金池。在职职工个人缴纳的医保费(通常为本人缴费基数的2%)则全部计入其个人账户 。
资金池
主要来源
缴费主体
营口政策依据
统筹基金
用人单位缴纳的基本医疗保险费
用人单位
用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金
个人账户
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费 (2%)
在职职工个人
在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入
个人账户
统筹基金定额划入 (退休人员)
统筹基金
退休人员个人账户由统筹基金定额划入
个人账户的来源 个人账户的资金来源相对明确,主要分为两部分:一是享受统账结合待遇的在职职工,其个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入,这笔钱来源于职工个人工资的扣除 ;二是享受统账结合待遇的退休人员,其个人账户的资金由统筹基金按定额标准划入 。这说明,即使是退休人员账户里的钱,其源头也是公共的统筹基金,而非其个人在退休后继续缴纳。
(二)资金的性质与所有权
统筹基金的公共属性统筹基金具有强烈的公共共济性质,其所有权属于全体参加基本医疗保险的参保人员 。它由医保经办机构统一管理,用于支付符合规定的住院、门诊慢特病、门诊统筹等医疗费用。任何个人无权提取或占有统筹基金中的资金,它体现的是“我为人人,人人为我”的社会保险互助共济原则。
个人账户的个人属性个人账户里的资金所有权明确归属于参保人本人 。这笔钱可以用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的医药费用(家庭共济),或者支付本人的门诊小病、药品费用 。虽然所有权是个人的,但使用范围受到医保政策的严格限制,不能随意支取现金(部分地区有特殊规定除外)。
(三)支付范围与使用方式
统筹基金的支付范围统筹基金主要负责保障参保人员的“大头”医疗支出。根据营口市的政策,当参保人员发生住院医疗费用时,需要先支付起付标准以下的费用(由个人账户或现金支付),起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按规定的比例进行支付 。改革后的门诊统筹待遇也由统筹基金支付 。
个人账户的支付范围 个人账户主要用于支付参保人员在医保政策范围内的自付费用,例如起付线以下的费用、按比例应由个人负担的费用(个人自付)、以及政策范围外的费用(个人自费)等 。在营口市,个人账户基金也可用于直接结算异地就医的门诊医疗费用 。
支付项目
支付方
资金性质
主要用途
住院起付线以下费用
个人账户或现金
个人资金
支付门槛费用
住院/门诊统筹起付线以上费用
统筹基金
公共共济资金
支付主要医疗费用,有最高支付限额
个人按比例负担的费用
个人账户或现金
个人资金
支付共付段费用
医保目录外费用
现金
个人资金
支付自费项目
当在辽宁营口使用医保进行结算,看到“统筹基金支付”的部分,这部分资金来源于所有用人单位和参保人共同缴纳形成的公共资金池,是全体参保人互助共济的结果,其所有权属于公共基金,并非患者个人账户里的钱。而个人账户里的钱才是直接来源于个人缴费、所有权属于个人的资金,两者在来源、所有权和使用规则上都有本质区别。