在职职工个人账户划入比例为缴费基数的2%，退休人员个人账户划入比例为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%
四川成都医保制度采用统筹账户与个人账户相结合的管理模式，通过科学合理的资金分配与使用机制，既保障参保人员基本医疗需求，又实现互助共济的社会保障功能。医保资金根据不同参保类型和人员状态，按照既定比例分别划入统筹账户和个人账户，形成多层次、全方位的医疗保障体系。
一、医保账户构成与划入比例
1. 统账结合方式参保的在职职工
以统账结合方式参保缴费的在职职工（含灵活就业人员），其医保账户分为个人账户和统筹账户两部分。具体划入比例如下：
账户类型 | 资金来源 | 划入比例 | 备注 |
|---|---|---|---|
个人账户 | 个人缴纳的医保费 | 本人参保缴费基数的2% | 全部由个人缴费部分划入 |
统筹账户 | 单位缴纳的医保费 | 单位缴费基数的7.5% | 单位缴费全部划入统筹账户 |
在职职工月缴费基数低于上一年度成都市职工月平均工资60%的，按60%计算缴费基数；月工资超过上一年度成都市职工月平均工资300%的，其超过部分不计入缴费基数。
2. 统账结合方式参保的退休人员
以统账结合方式参保的退休人员，个人账户由统筹基金按定额划入，具体标准为：
账户类型 | 资金来源 | 划入比例 | 备注 |
|---|---|---|---|
个人账户 | 统筹基金 | 2022年成都市基本养老金平均水平的2.8% | 按月计入个人账户 |
统筹账户 | 单位缴纳的医保费 | 全部划入 | 退休人员不缴费 |
2022年成都市基本养老金平均水平确定前，按2021年成都市基本养老金平均水平执行，待2022年成都市基本养老金平均水平确定后再补划差额。
3. 单建统筹方式参保的人员
以单建统筹方式参保的人员，不建立个人账户，其缴费标准为：
参保类型 | 缴费基数 | 缴费比例 | 账户设置 |
|---|---|---|---|
在职职工 | 上一年度成都市职工平均工资 | 4% | 不建个人账户 |
退休人员 | - | - | 不建个人账户 |
二、统筹账户使用范围与待遇标准
1. 统筹账户支付范围
统筹账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的以下医疗费用：
- 住院医疗费用
- 因患特殊疾病需长期进行门诊治疗发生的门诊医疗费用
- 因病丧失全部或部分行动能力，在定点医疗机构开设的家庭病床发生的医疗费用
- 门诊抢救无效死亡发生的医疗费用
- 住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用
- 入院前3日内的阳性特殊检查费用
- 因工作、居住等原因在异地就医发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用
2. 统筹账户起付标准
统筹账户起付标准按医院级别确定，具体标准如下：
医院级别 | 起付标准(元) | 特殊情况减免 |
|---|---|---|
三级医院 | 800 | - |
二级医院 | 400 | - |
一级医院 | 200 | - |
社区卫生服务中心 | 160 | - |
市外转诊 | 2000 | - |
有以下情形之一的，起付标准可进行减免：
- 参保人员在一个自然年度内多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元
- 参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准
- 年满100周岁及以上的参保人员，因病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计统筹基金起付标准
3. 统筹账户支付比例
参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的一次性住院医疗费用，其数额在统筹账户起付标准以上的部分，扣除个人首先自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：
医院级别 | 基础支付比例 | 年龄增加支付比例 |
|---|---|---|
三级医院 | 85% | 年满50周岁增加2%，年满60周岁增加4%，年满70周岁增加6%，年满80周岁增加8%，年满90周岁增加10% |
二级医院 | 90% | 同上 |
一级医院 | 92% | 同上 |
社区卫生服务中心 | 95% | 同上 |
根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费报销比例为100%。
4. 统筹账户最高支付限额
一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计不超过上一年度成都市职工平均工资的4倍。
三、个人账户使用范围与管理
1. 个人账户使用范围
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。具体包括：
- 参保人员在定点零售药店购买药品或有利于疾病治疗和康复的医疗器械等发生的费用
- 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用、应由个人自付的住院医疗费用
- 参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用
- 在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用
- 参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
2. 个人账户管理
个人账户资金（含改革前个人账户历年结余）可按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移。除参保人员死亡、出国定居等特殊原因外，个人账户资金原则上不得提取。
四、门诊共济保障机制
1. 普通门诊费用统筹保障
参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用按规定纳入职工医保统筹基金支付范围。具体待遇标准如下：
参保类型 | 起付线(元) | 支付比例(三级医院) | 支付比例(二级及以下医院) | 年度支付限额(元) |
|---|---|---|---|---|
在职职工(统账结合) | 200 | 50% | 60% | 2000 |
退休人员(统账结合) | 150 | 60%(提高10%) | 70%(提高10%) | 2500 |
在职职工(单建统筹) | 200 | 50% | 60% | 880 |
退休人员(单建统筹) | 150 | 60%(提高10%) | 70%(提高10%) | 1100 |
2. "两病"门诊用药保障
参加职工医保采取药物治疗的"两病"（高血压、糖尿病）患者，其"两病"门诊用药保障的认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民"两病"门诊用药保障保持一致。"两病"患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策。
3. 门诊特殊疾病保障
市医保局可根据医保基金承受能力，动态调整门诊特殊疾病待遇保障水平，逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入门诊特殊疾病保障范围；对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗可参照住院待遇进行管理。
成都市医保制度通过科学设置统筹账户和个人账户的划入比例、使用范围和待遇标准，既保障了参保人员的基本医疗需求，又实现了资金的互助共济和高效使用，为广大市民提供了全方位、多层次的医疗保障服务。