赣州城乡居民在参保地定点医疗机构因病情需要发生符合 “医保目录” 范围内的门诊费用，不设起付线，普通门诊在一级及一级以下定点医疗机构报销 65%，中医门诊在中医院报销 50%，门诊特殊慢性病在一级及一级以上定点医疗机构报销 70%，门诊特殊检查在一级及一级以下定点医疗机构报销 50%，日间手术在一级及一级以上定点医疗机构按住院比例报销。

赣州市城乡居民基本医疗保险门诊费用统筹，指由赣州市城乡居民基本医疗保险基金和参保人员共同承担门诊费用的制度，涵盖普通门诊、中医门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、日间手术等费用统筹。参保居民在定点医疗机构门诊就医，发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围（简称 “医保目录”）内的费用，及经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用，可按规定报销。但参保居民在非定点医疗机构门诊就医费用，或在定点医疗机构门诊就医却不符合 “医保目录” 范围的费用，还有应由工伤保险基金、第三人、公共卫生负担的费用，以及境外就医费用等，均不纳入门诊统筹基金支付范围。下面从报销条件、报销材料、报销流程、报销比例与限额方面详细介绍：

一、报销条件

参保居民需在赣州市定点医疗机构进行门诊就医，且就医产生的费用须在基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围（即 “医保目录”）内 。例如，在赣州市某乡镇卫生院门诊看病，所使用的药品、进行的检查等符合医保目录规定，才满足报销的基础条件。若前往非定点医疗机构，如外地某未与赣州医保定点的诊所看病，费用通常无法通过赣州门诊统筹报销。

二、报销材料

1. 身份凭证：医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，用于确认参保人员身份，证明其具备报销资格。比如参保人使用医保电子凭证在医院挂号、就诊，医院可通过系统确认其参保信息。
2. 费用票据：医院收费票据，清晰显示就医产生的各项费用明细，是报销金额核算的重要依据。例如门诊看病结束后，患者从医院收费窗口获取的正规发票。
3. 费用清单：门急诊费用清单，详细列出药品、检查、治疗等各项费用的具体项目及金额，方便医保部门审核报销范围。例如清单上会明确列出所开药品名称、单价、数量及金额，所做检查项目名称及收费金额等。
4. 特殊情况材料：若为院前急诊，需提供急诊诊断证明，用以说明急诊就医的必要性和病情情况。例如因突发急性阑尾炎急诊就医，急诊诊断证明上会写明诊断结果、就诊时间等关键信息。

三、报销流程

1. 现场报销流程
   • 就医挂号：参保居民前往定点医疗机构门诊就医，挂号时出示医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，表明自己的参保身份，进行医保挂号登记。例如在某县级医院门诊大厅挂号窗口，参保人出示社保卡，工作人员将其医保信息关联到本次就医挂号中。
   • 就诊结算：医生诊疗后，患者在门诊收费处结算费用。符合医保报销范围的费用，系统会自动计算报销金额，患者只需支付个人自付部分。例如，患者本次门诊就医总费用为 300 元，经系统核算，医保报销 195 元（假设普通门诊在该医院报销比例为 65%），患者只需支付 105 元。
2. 异地或特殊情况报销流程（先垫付后报销）
   • 费用垫付：因异地就医未备案、急诊未带卡等特殊情况，患者需先行垫付全部门诊医疗费用。例如，赣州参保居民在外地突发疾病急诊就医，因未提前办理异地就医备案，需自己先支付所有门诊看病费用。
   • 准备材料：就医结束后，患者需准备好报销所需材料，包括医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、医院收费票据、门急诊费用清单、急诊诊断证明（若为急诊就医）等。例如将医院开具的发票、费用明细清单、急诊诊断证明等材料妥善保存。
   • 提交申请：在规定时限内（通常建议尽快办理，一般不超过数月），将准备好的材料提交至参保地医保经办机构服务窗口。也有部分地区支持通过线上渠道，如当地医保 APP、小程序、官网等提交申请，还有部分医院内设医保办可代收材料。例如，赣州市民可通过 “江西智慧医保 APP” 上传相关材料进行报销申请，或前往赣州市参保地医保局服务大厅窗口提交材料。
   • 审核拨付：医保部门收到申请材料后，对其进行审核，确认费用是否符合报销政策，计算报销金额。审核通过后，报销款会按规定打入患者提供的银行账户。例如医保部门审核发现某患者提交的材料齐全，费用符合报销范围，计算出应报销金额为 500 元，随后将这 500 元打入患者预留的银行账户中。

四、报销比例与限额

赣州急诊门诊统筹报销需在符合医保目录及定点就医等条件下，准备好相关材料，通过合适流程办理。不同门诊类型在不同级别医疗机构有各自报销比例与限额规定。参保居民了解这些，能更好利用医保政策，减轻门诊就医费用负担 。