个人账户划入比例：在职职工个人缴费的2%全部计入个人账户，用人单位缴费部分全部计入统筹基金；退休人员按定额划入，每月103元。普通门诊年度最高支付限额1400元，住院统筹基金年度最高支付限额30万元。
广东揭阳医保分为个人账户和统筹账户，两者在资金来源、划入方式、使用范围及支付功能上存在明显差异，共同构成职工基本医疗保险的核心保障机制，满足参保人多样化医疗需求。
一、个人账户
资金构成与划入比例
- 在职职工：个人缴纳的基本医疗保险费（缴费基数的2%）全部计入个人账户。用人单位缴纳部分不再划入个人账户，全部纳入统筹基金。
- 退休人员：由统筹基金按定额划入，标准为揭阳市2021年度基本养老金月平均金额的2.8%，即每人每月103元。
- 灵活就业人员：缴费费率为8%，其中2%计入个人账户。
使用范围
- 可用于支付参保人本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
- 可用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
- 可用于配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。
- 可用于参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
- 可用于在定点医疗机构发生由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
- 其他符合国家、省规定的费用。
账户管理
- 本金和利息归个人所有，可跨市使用（不划转、不提现），跨省转移时原则上随关系转移，特殊情况可划入本人银行账户。
- 参保人死亡、出境定居等情形下，个人账户资金按相关规定处理。
二、统筹账户
资金来源
- 用人单位缴纳的基本医疗保险费（缴费基数的6%）全部计入统筹基金。
- 灵活就业人员缴费中的6%计入统筹基金。
- 退休人员个人账户划入后的剩余资金。
支付范围与标准
- 住院医疗费用
- 起付标准：市内一级及以下医疗机构300元、二级500元、三级700元；市外统一1200元。
- 支付比例：市内定点医疗机构统一90%，市外75%；特殊病种（如恶性肿瘤、器官移植等）市内住院支付比例95%。
- 支付限额：年度累计最高支付限额30万元，超限额部分进入职工大病保险支付范围。
- 普通门诊费用
- 起付标准：不设起付线。
- 支付限额：年度最高支付限额1400元（2022年为700元），单日统筹支付上限140元。
- 支付比例：一般诊疗费统筹支付70%，个人支付30%；其余费用按医疗机构等级和在职/退休状态差异化支付：医疗机构等级在职人员支付比例退休人员支付比例
三级医院
60%
65%
二级医院
70%
75%
基层医疗机构
80%
85%
- 门诊特定病种：按《揭阳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》执行，具体病种及待遇标准另行规定。
- 生育保险待遇：参加生育保险的职工享受生育医疗费用和生育津贴，灵活就业人员和领取失业保险金人员享受生育医疗费用待遇。
- 住院医疗费用
共济功能
通过调整个人账户和统筹基金结构，置换部分资金用于门诊共济，增强基金互助共济能力，分散参保人医疗费用风险。
三、个人账户与统筹账户对比
对比项 | 个人账户 | 统筹账户 |
|---|---|---|
资金来源 | 个人缴费2%、退休定额划入 | 单位缴费6%、灵活就业人员缴费6% |
划入方式 | 按比例或定额 | 全额划入 |
使用范围 | 本人及家属个人负担费用、购药等 | 住院、门诊、大病、生育等报销 |
支付功能 | 个人自付部分 | 政策范围内报销部分 |
账户性质 | 个人所有，可继承、转移 | 社会共济，统筹使用 |
管理方式 | 实账管理，本金利息归个人 | 统筹核算，不得挤占个人账户 |
广东揭阳医保通过个人账户和统筹账户的合理划分与协同运作，既保障了参保人个人医疗需求的灵活支付，又实现了社会共济与风险分担，有效提升了医疗保障的公平性和可持续性。