2025年职工医保统筹基金最高支付限额为65万元，个人账户计入标准明确。
云南大理的医保统筹基金与个人账户是基本医疗保险制度的两大核心组成部分，共同保障参保人员的医疗需求。根据现行政策，职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，两者在资金来源、使用范围和管理方式上各有不同。统筹基金主要来源于用人单位缴纳的大部分医保费，用于支付符合规定的住院、门诊慢特病及普通门诊等医疗费用，体现社会共济原则。个人账户则主要由个人缴纳的医保费及利息构成，资金归个人所有，可用于支付本人及符合条件的配偶、父母、子女在定点医药机构发生的医药费用，以及缴纳居民医保费等，增强了账户资金的灵活性。大理州已实施门诊共济保障机制，通过调整基金结构，提升普通门诊保障水平。
一、 职工基本医疗保险
个人账户计入与管理 对于在职职工，个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入其本人的个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2% 。单位缴纳的部分则全部计入统筹基金 。退休人员的个人账户继续由统筹基金按定额划入 。参保人员的个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。改革后，个人账户的使用范围得到拓宽，允许用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 。还可探索用于本人及家庭成员缴纳城乡居民基本医疗保险费等 。
统筹基金支付范围与待遇 统筹基金主要用于支付住院、门诊慢特病和普通门诊等政策范围内的医疗费用。在普通门诊方面，大理州已建立门诊共济保障机制。在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%；退休人员的支付比例在此基础上分别提高5个百分点 。年度最高支付限额为8000元 。对于住院费用，统筹基金设有起付标准、支付比例和最高支付限额。2025年度，职工医保统筹基金最高支付限额已调高至65万元 ，有效减轻了参保人员的大额医疗费用负担。
职工医保与居民医保主要区别 职工医保和居民医保在参保对象、缴费标准、待遇水平和账户设置上存在显著差异。
对比项
职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
参保对象
用人单位职工、灵活就业人员
未参加职工医保的城乡居民，包括学生、儿童、老年人等
缴费标准
按工资比例缴纳，费用较高（通常数千元/年）
按年定额缴纳，费用较低（2025年标准为400元/人/年）
个人账户
有，个人缴费部分及利息计入
一般无个人账户（部分地区可能有特殊规定）
统筹基金住院报销比例
政策范围内费用报销比例约80%
政策范围内费用报销比例约70%
普通门诊待遇
有门诊共济保障，年度限额8000元，按医疗机构等级分档报销
有普通门诊报销，年度限额500元，一级及以下医疗机构报销50%，二级医疗机构报销25%
待遇等待期
连续参保通常无等待期
未在集中缴费期参保或断保再参保，通常有3个月固定待遇等待期
二、 城乡居民基本医疗保险
个人账户政策 与职工医保不同，城乡居民基本医疗保险通常不设立个人账户。参保居民缴纳的保费全部进入统筹基金，体现“大数法则”和风险共担。居民医保参保人没有可用于日常购药或支付门诊费用的个人账户资金。
统筹基金支付范围与待遇 城乡居民基本医疗保险的统筹基金同样用于支付参保居民的住院、门诊慢特病和普通门诊医疗费用。在普通门诊方面，以大理州为例，政策范围内费用在一级及以下定点医疗机构报销比例不低于50%，在二级医疗机构报销比例不低于25%，年度最高支付限额为每人每年500元 。住院报销比例相对职工医保略低，政策范围内费用报销比例约70%左右 。自2025年起，对未在集中缴费期内参保或断保后再参保的居民，通常设有3个月的固定待遇等待期，且断保年限越长，等待期可能相应延长 。
云南大理的基本医疗保险体系通过统筹基金与个人账户的有机结合，为职工和城乡居民提供了多层次的医疗保障。职工医保设有个人账户，缴费和待遇水平较高，统筹基金保障能力强，特别是通过门诊共济改革，显著提升了普通门诊保障水平。居民医保虽无个人账户，但通过统筹基金提供基础的住院和门诊报销，缴费负担较轻，覆盖面广。参保人员应根据自身情况选择合适的参保类型，充分了解统筹基金的报销规则和个人账户（职工医保）的使用范围，以便更好地享受医疗保障权益。