18万元至50万元（居民医保最高支付限额提升至18万元，职工医保提升至50万元）。
江苏常州的医保统筹基金为参保人员提供了多层次、广覆盖的医疗费用保障功能，旨在减轻参保群众的医疗负担。其核心功能围绕住院、门诊（包括普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病）以及特定药品和生育待遇展开，通过设定起付标准、报销比例和最高支付限额，对符合规定的医疗费用进行基金支付，实现医疗资源的合理利用和参保人权益的有效保障。
一、 住院及门诊特殊病统筹功能 住院是医保统筹基金支付的重要部分，设有明确的起付标准和按医疗机构等级划分的报销比例，并设有年度最高支付限额。对于需要长期门诊治疗的严重疾病，如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭等，纳入门诊特殊病管理，其待遇参照住院标准执行，不设或设有较低的起付线，报销比例较高。
住院待遇：参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，需先承担一定的起付标准（例如，职工医保退休人员在三级医院首次住院起付线为800元），超过起付线且在支付限额内的合规费用，由统筹基金按比例支付 。退休人员的报销比例通常高于在职职工。
门诊特殊病待遇：将恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍等长期、严重的疾病纳入门诊特殊病保障范围 。这类疾病的门诊治疗费用不设起付标准（或按现行标准执行），报销比例参照住院标准执行，有效减轻了患者的长期门诊费用压力 。
最高支付限额：医保统筹基金对参保人员的年度累计支付设有上限。根据最新政策，职工医保一个年度内累计住院和门诊特殊病等医疗费用的最高支付限额已提高至50万元 。居民医保的年度最高支付限额为35万元 。超过此限额的费用，统筹基金不再支付。
保障项目 | 参保人群 | 起付标准 | 报销比例（市内） | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|---|
住院 | 职工医保（退休） | 三级医院800元 | 95% | 50万元 |
住院 | 居民医保（未成年） | 三级医院600元 | 85% | 35万元 |
门诊特殊病 | 职工/居民医保 | 无（或按现行政策） | 参照住院标准 | 计入年度总限额 |
二、 普通门诊与慢性病统筹功能 为引导常见病、多发病在基层首诊，常州建立了普通门诊统筹和门诊慢性病制度，覆盖日常医疗需求。
- 普通门诊统筹：用于支付参保人员在基层医疗机构等发生的常见病、多发病的门诊费用。参保人员需先自付一定额度（起付线），之后在支付限额内的费用由统筹基金按比例支付。产前检查费用已纳入普通门诊统筹支付范围 。
门诊慢性病待遇：针对高血压、糖尿病等需要长期药物治疗的慢性病，设立专项待遇。经认定后，相关药品和检查费用可享受更高的报销比例。自2024年起，常州市提高了职工医保的门诊慢性病报销比例，在职职工在基层医疗机构购买慢性病药品，统筹基金支付比例从75%提高到80%；退休职工从75%提高到85% 。
双通道药品与特定病药品：对于国家谈判的高值药品（“双通道”药品）和特定病种用药，实行单独支付或特殊管理，患者可通过定点医院和定点药店购买，并按规定享受医保统筹基金补助，大大减轻了用药负担 。
三、 生育及新生儿相关统筹功能 医保统筹基金也涵盖了生育相关的医疗费用，保障女性参保人员的生育权益，并为新生儿提供及时的医疗保障。
生育保险待遇：参加职工医保的女性，其符合规定的住院分娩费用，按住院结算办法由统筹基金支付，实际补偿比例低于70%的补足至70%。产前检查费用通过普通门诊统筹解决 。
新生儿追溯报销：新生儿在出生后办理居民医保参保登记，其医保待遇可以追溯到刚出生时。参保缴费成功前发生的符合规定的医疗费用，可按规定追溯报销，确保新生儿得到及时救治 。
江苏常州的医保统筹体系构建了一个涵盖住院、门诊（普通、慢性、特殊）、特定药品和生育等多维度的综合保障网络。通过不断提高最高支付限额、优化报销比例、扩大保障病种和药品范围，该体系持续提升参保人员的医疗保障水平和获得感，有效发挥了社会“安全网”的作用。