800元（职工医保门诊）/300-1000元（住院）
在江苏南通，医保统筹基金的支付并非无条件覆盖所有医疗费用，参保人员需满足特定条件，其发生的政策范围内医疗费用在达到规定的起付标准后，方可由医保统筹基金按相应比例支付。这适用于职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两大类参保人群，主要涵盖普通门诊、门诊特殊病以及住院三大类医疗场景，具体支付条件和标准因参保类型、医疗机构等级、治疗项目等因素而异。
一、 普通门诊统筹支付条件
普通门诊统筹旨在减轻参保人员日常门诊就医的费用负担，但需先满足年度累计费用的起付线。
职工基本医疗保险 职工医保参保人员在一个自然年度内，于定点医药机构发生的符合规定的普通门诊费用，需先累计超过年度起付标准800元，超出部分的政策范围内费用才能进入统筹基金支付范围 。支付比例根据医疗机构等级有所不同。
项目
一级及以下医疗机构
二级医疗机构
三级医疗机构
起付标准
年度累计800元
报销比例
75%
65%
60% | | 退休人员报销比例 | 80% | 70% | 65% | | 最高支付限额 | 10000元/年 | | |
- 城乡居民基本医疗保险 城乡居民医保的普通门诊待遇通常不设起付线或起付线较低，实行按比例支付，且有日或年支付限额。具体政策可能由各区县制定，例如部分地区可能设定为政策范围内费用支付比例50%-70% 。
二、 门诊特殊病保障支付条件
对于诊断明确、治疗周期长、费用较高的特定慢性病或重大疾病，南通市设有门诊特殊病（门特）保障，其支付条件和待遇水平更接近住院。
病种认定 参保人员所患疾病必须属于南通市规定的门诊特殊病种范围，如恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、严重精神障碍等 。患者需经过规定的认定程序，取得门特待遇资格。
起付标准与支付比例 门诊特殊病的起付标准有特殊规定。例如，对恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后抗排异治疗等特定病种，设有年度起付标准（如600元或更高），并可能与住院起付标准合并计算或减半支付 。报销比例通常参照同级别医疗机构的住院报销比例执行，远高于普通门诊 。
项目
普通门诊（职工）
门诊特殊病
起付标准
年度累计800元
按病种设定（如600元），可能与住院合并
报销比例
60%-75%（在职）
按同级别住院比例（通常更高）
待遇重点
日常小病、常见病
重大慢性病、长期治疗
认定要求
无 | 需经医保部门认定病种资格 |
三、 住院医疗费用报销条件
当参保人员因病需要住院治疗时，医保统筹基金对符合规定的住院费用进行支付，需满足住院起付标准。
- 起付标准 住院起付标准根据医疗机构的等级设定，等级越高，起付线通常也越高。对于职工医保和城乡居民医保，起付标准设置基本一致 。
- 三级综合医疗机构：1000元
- 三级专科医疗机构：800元
- 二级医疗机构：750元
- 一级医疗机构：500元
- 社区卫生服务机构：300元 值得注意的是，在医联体内由上级医院向下级医院转诊的，可取消本次在基层医疗机构住院的起付线 。
- 支付比例与范围 起付标准以上、最高支付限额以下、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准（简称“三个目录”）的政策范围内费用，由医保统筹基金按比例支付。支付比例同样与医疗机构等级挂钩，一般在三级医院比例较低，一级及社区医院比例较高。支付比例还与参保人员是职工医保还是居民医保、是否退休等因素有关。
在江苏南通，医保统筹基金的支付是一个建立在“起付线、封顶线、报销目录和报销比例”四大基石之上的机制。无论是门诊还是住院，费用必须属于政策范围内，并且累计金额需超过起付标准，才能触发统筹基金的支付。对于门诊特殊病，则有专门的认定程序和更优厚的报销政策。参保人员在就医时，应了解自身参保类型对应的待遇标准，选择合规的定点医疗机构，以确保能够顺利享受应有的医保统筹待遇。