300-600元起付标准，50%-65%报销比例，3000元年度限额

2025年辽宁锦州医保门诊共济政策通过建立普通门诊统筹机制和调整个人账户管理，实现了职工医保门诊费用由个人积累式保障向基金共济式保障的转变，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围，有效减轻了参保人员门诊医疗费用负担。

一、门诊共济保障机制的基本内容

1. 保障范围与覆盖人群普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹人员），在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围。正常参加锦州市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇，参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受待遇。

2. 待遇标准与报销规则门诊共济保障设置了起付标准（门槛费）、报销比例和年度最高支付限额三级保障机制，具体标准如下表所示：

起付标准实行年度内累计计算，一年内只计算一次。年度内，参保人员在低级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后，再次到更高级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时，门槛费需累计计算，即需要补足差额部分；在高级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后，再次到低级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时，不再收取门槛费。

1. 费用结算方式 参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡（医保卡）、医保电子凭证或身份证就医后可即时结算。其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；个人负担部分，符合规定的费用可由职工医保个人账户支付，定点医疗机构从个人账户中划扣，也可由患者个人支付；个人账户余额不足的，可由绑定的家庭成员个人账户支付。

二、个人账户改革与家庭共济

1. 个人账户计入办法调整 用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为每人每月60元。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。

2. 个人账户使用范围扩展 个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。还可以用于参保人员本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险（如"惠辽保"）的费用。

3. 家庭共济机制的实施 门诊共济机制不仅建立了统筹基金"大共济"的保障，而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间"小共济"的保障机制，进一步提升了个人账户的使用效率，降低家庭整体的医疗负担。需要注意的是，家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济，不能使用他人普通门诊额度进行报销。

三、特殊情形与注意事项

1. 不予支付的费用范围 下列费用职工医保普通门诊统筹不予支付：应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

2. 与其他待遇的衔接规则 符合门诊（含急诊急救）、门诊慢特病、门诊高值药待遇享受条件的参保人员，在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其它门诊待遇报销。例如：享受门诊慢特病待遇的参保人员，就要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，如在超限后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，继续享受普通门诊统筹待遇。

3. 异地就医的门诊保障 异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

2025年辽宁锦州医保门诊共济政策通过改革个人账户、建立普通门诊统筹机制，实现了职工医保从个人积累式保障向基金共济式保障的转变，有效提高了门诊保障能力，减轻了参保人员门诊医疗费用负担，促进了医保基金使用效率的提升，使医疗保障制度更加公平、更可持续。