在职人员年度起付线200元，退休人员150元；三级及以下医疗机构普通门诊报销比例50%-60%；高血压、糖尿病“两病”门诊用药不设起付线，报销比例60%，年度限额分别为200元、300元。
四川广元医保统筹账户的资金主要来源于用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入统筹基金的部分以及参保人员的缴费，其核心功能是为参保人员提供住院、普通门诊、门诊慢特病等医疗费用的共济保障。参保人员在定点医疗机构或符合条件的定点零售药店发生的、符合医保政策范围内的医疗费用，达到规定的起付标准后，可按规定比例由统筹账户进行报销，个人仅需支付自付部分，从而有效减轻医疗负担。该账户资金归全体参保人共同所有，专款专用，个人不能随意支取现金或用于非医疗消费。
一、 统筹账户的主要使用范围
统筹账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用，覆盖了从常见病门诊到重大疾病住院的多种医疗场景，实现风险共担。
普通门诊费用报销 自建立门诊共济保障机制后，广元市职工医保参保人员在定点医疗机构或符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用，可由统筹账户按比例报销。报销设有年度起付标准，在职人员为200元，退休人员为150元 。报销比例根据医疗机构级别和参保人身份有所不同。
| 报销项目 | 医疗机构/药店级别 | 在职人员报销比例 |
退休人员报销比例 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | 普通门诊 | 三级医疗机构、零售药店 | 50% | 60% (提高10个百分点) | | | 二级及以下医疗机构 | 60% | 70% (提高10个百分点) | | “两病”门诊用药 (高血压/糖尿病) | 定点医疗机构 | 60% (不设起付线) | 60% (不设起付线) | | | | 年度限额：高血压200元，糖尿病300元，合并两病500元 | |
住院医疗费用报销 住院是统筹账户最主要的支付场景之一。参保人员在定点医院住院期间发生的符合规定的医疗费用，在扣除起付线、全自费项目和个人先行自付部分后，剩余费用按相应比例由统筹账户支付。起付线通常按次计算，不同级别医院标准不同，但广元市职工医保住院起付线与居民医保相同 。报销比例如下表所示：
住院医疗机构级别
职工医保统筹基金支付比例
一级及以下医院
95%
二级医院
86%
三级医院
84%
转诊转院到市外
按规定比例降低
门诊慢特病费用报销 对于经认定的门诊慢特病（如恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗等），其在符合条件的定点医疗机构发生的、符合规定的治疗费用，也纳入统筹账户支付范围 。这类费用通常不设起付线或按年度累计计算一次起付线，并按住院报销比例支付，有相应的年度支付限额 。需要注意的是，目前统筹账户支付范围不包含定点药店发生的门诊慢特病费用 。
二、 统筹账户与个人账户的区别及使用限制
明确区分统筹账户与个人账户至关重要。个人账户的资金属于个人所有，可用于支付本人及已绑定亲情账户的配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的自付费用，包括药品、医疗器械、医用耗材等，甚至可用于缴纳城乡居民医保费 。而统筹账户是公共基金，遵循“共济”原则，个人不能直接支取现金。
统筹账户不能用于的项目
- 非医疗消费：不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
- 非政策范围内费用：全自费的药品、诊疗项目、医用耗材以及超出医保支付标准的费用。
- 特定场景限制：门诊慢特病费用目前不能在定点零售药店使用统筹账户直接结算 。
- 个人账户资金：统筹账户的资金不能划入个人银行账户或用于提取现金。
使用前提与条件 使用统筹账户报销，必须满足几个关键条件：参保状态正常、在定点医药机构就医购药、发生的是政策范围内的医疗费用、达到起付标准（普通门诊）、完成医保结算（通常需持医保电子凭证或社保卡直接刷卡结算）。对于门诊慢特病，还需先完成病种认定程序。
特殊支付方式 除了常规的住院和门诊报销，统筹账户还支持特定情况下的支付。例如，对于已认定的“两病”患者，其门诊用药费用有专门的保障政策，不设起付线，直接按比例报销 。部分特殊疾病门诊治疗费用（如一类病种）过去曾采用按月定额划入个人账户的方式供个人使用，但这并非直接使用统筹账户进行实时报销 。
四川广元医保统筹账户作为职工医保制度的核心组成部分，通过建立门诊共济保障，将更多门诊费用纳入报销范围，实现了从“个人积累式”向“共济式”的转变。它通过设定起付线、报销比例和支付限额，科学管理基金，确保了参保人员在发生住院、普通门诊及慢特病等医疗需求时，能够获得有效的经济补偿，显著提升了医疗保障水平。参保人应充分了解其使用范围和规则，以便在就医时更好地享受医保待遇，同时需明确其与个人账户的区别，共同维护医保基金的安全与可持续性。