医保结算分级管理政策实施
2025年7月1日起，呼和浩特市对部分定点医药机构调整医保结算等级，原开通门诊统筹结算服务的定点零售药店及部分一级及以下定点医疗机构因未达B级标准，统一降为A级，仅提供医保个人账户结算服务，此调整并非取消门诊统筹政策。

一、政策背景与依据

1. 试点城市任务要求
   呼和浩特作为国家医保定点医药机构资源配置规划试点城市，依据《内蒙古自治区定点医药机构医保结算分级管理办法（试行）》（内医保发〔2024〕16号），需按“规划总量、调整存量、优化增量、提高质量”原则开展结算等级评审。

2. 分级管理核心标准
   医保结算等级分A级（仅个人账户结算）和B级（可门诊统筹结算），B级需满足药品管理、药师服务、报销流程等规范要求，未达标的机构被限制门诊统筹权限。

二、调整范围与具体影响

1. 涉事机构类型
   | 机构类型 | 调整前状态 | 调整后状态 |
   |----------------------------|------------------------------|------------------------------|
   | 定点零售药店 | 可门诊统筹结算 | 仅个人账户结算 |
   | 部分一级及以下定点医疗机构 | 可门诊统筹结算 | 仅个人账户结算 |
   | 医院、乡镇卫生院等 | 保持B级资质 | 正常提供门诊统筹报销 |

2. 参保人待遇保障

• 门诊统筹：仍可在二级及以上医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构享受报销。
• 慢特病待遇：慢性病/特殊用药患者可在原慢特病定点药店继续报销。
• 个人账户使用：职工医保个人账户可共济近亲属（配偶、父母、子女等）支付医疗费用。

三、政策调整的核心原因

1. 规范医保基金使用
   通过分级管理筛选优质医药机构，避免基金滥用，提升医保资源配置效率，确保基金“保基本、可持续”。

2. 提升医疗服务质量
   推动药店整改（如完善药品管理系统、提高药师水平），促进行业规范化，保障参保人用药安全。

3. 优化医疗资源布局
   引导参保人在基层医疗机构（社区卫生服务中心等）享受门诊统筹，分流大医院压力，落实“基层首诊”医改目标。

此次调整是呼和浩特市深化医保改革的重要举措，通过分级管理实现医药机构优胜劣汰，既保障了医保基金安全，也为参保人提供更规范的医疗服务。参保群众可通过“呼和浩特市医保便民服务电子地图”查询合规定点机构，合理规划就医购药。